质量保证保险投保单.DOCVIP

PAGE 第 PAGE 1页质量保证保险投保单投保单号:　　　　　　　投保人地址联系人联系电话组织机构代码被保险人地址营业性质组织机构代码投保产品名称产品条形码规格型号产品质量状况产品质量等级：(1)国家名牌?、市名牌?；(2)国优产品?、部优产品?、市优产品?；(3)国家技监局颁布的(a)一等品?、(b)二等品?、(c)三等品?。产品质量保证体系等级：通过安全认证，或产品认证，或ISO-9000或GB/T19000认证?；制订质量手册，申请质量认证，实施ISO-9000有成效?质量保证体系一般健全?；质量保证体系不健全?； (5) 质量保证体系很不完全?。产品质量出险状况：三年内无批量退货，返修率极小?；二年内无批量退货，返修率极小?；年内无批量退货，返修率为行业平均水平?；返修率较大?； (5) 有批量退货?。产品采用标准等级：国际标准或国际先进标准?；国标?、部标?、市标?、企标?；无任何标准?。企业等级：(1)国有企业?；(2)区属企业或乡镇企业?；(3)私营企业?； (4)三资企业?（按其素质，在上列四点之一予以“?”。）预计年销售额承保区域赔偿限额累计 每次事故免赔设定保险期间自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止总保险金额（大写） （ ）总保险费（大写） （ ）缴费时间/方式附加条款特别约定司法管辖争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：□诉讼 □仲裁，仲裁机构______________________ 投保附件相关保险情况以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是 □否如是，请注明保险单号________________________________________________________________被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表 □无出险时间损失金额出险原因改进措施保险人（保险公司）提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。投保人签章： 　　　　 投保日期： 年 月 日以下内容由保险公司填写是否续保 □是 上年保单号____________________________ □否业务来源 □代理业务 名称及代码___________________________ _ ___ _（□专业 □兼业 □个人） □经纪业务 名称及代码___________________________ __ ___□直销业务 □电话业务 □网上业务 □其他 （ ）经办人及代码：__________ ___ 联系电话：__________________核保人及代码：______________ _____ 日 期：__________________保单封面 (标准模版)请仔细阅读本保险单，以确保其内容与投保人的投保要求一致。本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。鉴于本保险单明细表中列明的投保人向中国太平洋财产保险股份有限公司(以下简称“保险人”)提交书面投保申请和有关资料(该投保申请及资料被视作本保险合同的有效组成部分)，保险人同意按本保险合同的约定承担保险责任。本保险合同以保险费的交付为生效条件。特立本