重要文化财建造物耐震诊断指针.DOCVIP

（様式第１?別添１）　　 　所　有　者　診　断　書　　　　　　　　　　　　　 　　　　 平成　　年　　月　　日文化財の名称等文化財の名称：文化財の所在地：所有者等氏名：所有者等住所：２．項目別評価 （該当する区分に○印を付し，事項別に評点の計を求める）（１）土地に係る事項診断項目評点特記事項ア　地域区分１）Ⅳに該当する地域 15２）Ⅲに該当する地域10３）Ⅱに該当する地域 5４）Ⅰに該当する地域 0イ 災害歴被災状況を記入１）無い 15２）有る 5ウ　活断層１）無い 15２）有る?不詳5エ　地　盤１）良い20２）やや悪い10３）非常に悪い 0オ　造成状況１）切土地?未造成地 20２）盛土地?不詳 10３）埋立地（河川?沼?池） 0カ　周辺地形１）おおむね平地15２）池沼に隣接 10３）急傾斜地に隣接5計（２）構造特性に係る事項2-A. 規模?形状に係る事項診断項目評点特記事項ア　延べ面積　　　　　【　　　　　㎡】１）100㎡未満 25２）100㎡以上250㎡未満20３）250㎡以上500㎡未満 10４）500㎡以上 5イ　軒高　　　　　　 【　　　　　ｍ】１）３ｍ未満 25２）３ｍ以上，６ｍ未満20３）６ｍ以上，９ｍ未満10４）９ｍ以上 5ウ　軒高／短辺長　【　　 ｍ／　　ｍ】１）0.5未満25２）0.5以上，１未満20３）１以上，２未満10４）２以上 5エ　建物の形状１）平面?立面とも整形25２）平面不整形15３）立面不整形 5計【　　　点】【　】2-B. 軸部構造に係る事項診断項目評点特記事項ア　土壁の配置略平面図に壁配置記入１）四面とも土壁長が1/5以上 20２）土壁長が1/5未満の面がある10３）外壁に土壁がない面がある5４）外壁に土壁がない 0イ　柱の配置略平面図に柱配置記入１）内外とも規則正しい　 15２）外部または内部が不規則10３）内部に柱がない　 5ウ　柱断面積計／床面積【　 　㎡／　　㎡】上記図面に主要柱断面寸法記入１）0.01以上15２）0.01未満，0.005以上 10３）0.005未満，不詳 5エ　柱底部の一体性１）土台建 15２）礎石建で地長押等により柱を連結10３）礎石建で各柱が独立5オ　柱脚部の一体性１）貫及び長押を使用10２）貫または長押のいずれかを使用5３）貫?長押を使用しない 0カ　天井１）大引?根太?組入天井 　　15２）棹縁?格?鏡天井 10３）竹木舞?漆喰?天井なし5キ 礎石の大きさ１）柱周囲に柱径の1/2以上の余裕がある10２）柱周囲に柱径の1/3以上の余裕がある5３）柱周囲にほとんど余裕がない　　0計【　　　点】【　】2-C. 屋根構造に係る事項診断項目評点特記事項ア　小屋組１）洋小屋25２）和小屋20３）叉首組?垂木構造 　　 10イ　屋根野地１）板張，屋中竹下地　 25２）板木舞 10３）竹木舞 0ウ　屋根葺材　　　　　　　【　　　　　葺】１）金属板葺?板葺25２）檜皮葺?こけら葺?桟瓦葺(葺土なし)20３）桟瓦葺(葺土あり)?茅葺15４）本瓦葺　 5エ　軒面積／床面積　【　　　㎡／　　㎡】１）1.2未満25２）1.2以上，1.4未満 　15３）1.4以上5計【　　　点】【　】（３）破損等の状況（構造的な健全性）に係る事項診断項目評点特記事項ア　不同沈下沈下状況１）なし 25２）有り 15３）著しい5イ　主要構造材の腐朽?虫害被害部位１）健全 25２）一部被害15３）過半被害 0ウ　主要構造材の変形変形部位，構造欠陥部位１）健全 25２）変形がある15３）変形が著しい　5エ　根本修理歴　　　　【根本修理：　　年度】既存補強内容１）根本修理後100年未満 25２）根本修理後100年以上，200年未満15３）根本修理後200年以上 　　5計【　　　点】【　】３．判定４．管理活用方法の把握（１）管理?活用の現状 （　）の該当するものを○で囲み【　】に記入する診断項目評価ア　管理体制１）常駐管理者 （有り，無し）２）定期的見回り（有り，無し）３）連絡体制の整備 （有り，無し）イ 維持管理１）定期点検の有無（有り，無し）ウ　防火管理１）植物性屋根の有無 （有り，無し）【　　　　　葺】２）屋内火気使用の有無（有り，無し）３）可燃物保管状況（有り，無し）４）初期消火設備（自立型，水道直結型，無し）５）消防用水利 （有り，無し）エ　安全管理１）用途 （居 住，収 納，業務用，公