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关于SYNTAX评分地病例讨论
* * 病例讨论 心内(二)病区 病例讨论 患者王XX,女,67岁,主因“阵发胸痛15年,加重1月”经门诊以“冠心病”收入院。 现病史 患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛,位于胸骨中段后,约手掌范围大小,无放射,不伴憋气、大汗,持续约30分钟可缓解。反复发作,约3-5天发作一次,多于活动中出现,均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后约30分钟可缓解。 近1月胸痛发作频繁,轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛,症状同前,持续约30分钟可缓解。每天发作1-2次。 既往史 有“高血压病”史20余年,血压最高达250/? mmHg。有“高脂血症”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸烟史5年,约2-3支/天,未戒烟。 入院查体 体温36.5摄氏度,脉搏69次/分,呼吸18次/分,血压210/105 mmHg,神志清楚,精神尚可,步入病房,平卧位。双侧颈静脉无充盈,甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心界左大,心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾未触及,双下肢无水肿。 辅助检查 心电图:窦性心律,心室率69次/分,V3-V6导联ST段水平压低约0.05-0.15mv。 cTNI示0.30ng/ml。BNP 28ng/l。 生化全项:GLU 6.03mmol/l,TG 1.68 mmol/l,CHO 4.30mmol/l,HDL-C 1.09 mmol/l,LDL-C 2.68mmol/l。 血常规、肿瘤三项、心肌酶、凝血系列未见异常。 辅助检查 心脏彩超:左室增大,LVd 55.7mm,升主动脉增宽,主动脉瓣反流(少量),EF 58.5%。 辅助检查 冠状动脉造影:冠状动脉分布呈右优势型,LAD近中段弥漫性病变,最重处70%狭窄,中段可见瘤样扩张,远端70%局限狭窄,LCX开口70%狭窄,近段70%局限狭窄,主OM近段40%狭窄,RAD中段节段性病变,最重处80%狭窄,远段70%狭窄。 讨论目的 进一步治疗方案选择。 冠心病危险评分与决策 drug PCI CABG 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 危险评分和风险分层 欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE):用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。 SYNTAX评分系统:是PCI人群术后MACE的独立预测因素,但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。 危险评分和风险分层 美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI):已得到了接受PCI患者的验证,仅用于PCI患者的风险评价。 美国外科医师协会评分( STS)及年龄一肌酐一射血分数( ACEF)评分:已经过外科手术患者验证,仅用于外科手术风险的评价。 危险评分和风险分层 对NSTE-ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件注册( GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少,作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟(72 h内)有创治疗策略的依据。 SYNTAX评分系统 多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。 对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者,可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。 SYNTAX评分系统 2009年3月5日,SYNTAX(心脏外科与介入治疗狭窄冠脉)研究结果在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med 2009,360: 961)正式发表。该研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干病变和3支血管病变的临床随机试验,该研究引入了SYNTAX评分系统,整体评估冠状动脉病变的复杂程度。 SYNTAX评分系统 SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和(或)三支病变患者,其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后,后随机分为PCI组903例(使用TAXUS支架),CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件(MACCE),包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。 SYNTAX试验1年研究结果 在低分区(0~22分),PCI与CABG的效果相当。 在中分区(23—32分),对于单纯左主干病变患者,CABG与PCI效果仍然相当,但在3支病变人群中,CABG优于PCI。 在高分区(≥33分),CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。 SYNTAX评分系统 SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果,采用冠脉树16段法,结
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