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國立陽明大學人體研究暨倫理委員會 人體研究審查申請表 計畫名稱 中文： 英文： 計畫主持人 中文姓名： 英文姓名： 單位： 職稱： 電話： 傳真： 電子信箱： 共同 主持人 中文姓名： 英文姓名： 單位： 職稱： 電話： 傳真： 電子信箱： 計畫聯絡人 姓名： 單位： 職稱： 電話： 電子信箱： 申請審查類別 □一般審查□簡易審查(請加填簡易審查範圍評檢表) 研究計畫基本資料 經費來源：□科技部 □衛生福利部 □國家衛生研究院 □台北市衛生局 □榮台聯大 □自籌(自行研究無經費補助) □其他(請註明單位) 計畫執行期間：西元 年 月 日 ?西元 年 月 日 研究計畫目的： 計畫內容簡要說明（含研究設計與研究方法）： 請勾選研究項目類別： □基因(包含基因轉殖、幹細胞、基因重組) □放射(含輻射離子等) □飲食補充品(含維他命、礦物質) □行為科學(如生活諮詢、精神治療等) □資料庫：□全民健康保險資料庫 □健康資料加值應用協作中心資料 □國民健康訪問暨藥物濫用調查 □其他 □其他 研究模式 □ 介入性研究 研究目的：□治療 □預防 □診斷 □支持療法 □篩檢 □衛生政策□基礎醫學  □其他 隨機分配：□單一組別 □隨機分配 □非隨機分配 盲性試驗：□開放 □單盲 □雙盲 □三盲 對 照 組：□安慰劑 □主動(active) □歷史 □劑量比較 □無 介入模式：□單組 □雙組平行 □雙組交叉 □3組以上 □ 觀察性研究 觀察模式：□世代研究 □病例對照研究 □病例研究 □個案交叉研究 □生態或社會學研究 □家族研究 □其他 資料收集期：□回顧性 □前瞻性 □橫斷性 □其他 生物檢體保留：□非DNA萃取檢體 (固定組織、電解質) □保留DNA萃取檢體 (冷凍組織切片) □無 多中心試驗類別： □單一中心 □本國多中心，各中心：_______________________ □國際多中心，各中心國別：_______________________ 請說明預訂進行研究的單位：□本校： (請填入系所及研究室號碼) □校外醫療院所： (請填入機構名稱及科別) 該機構是否有人體試驗(研究倫理)委員會： □否 □是(收案前，請取得該院人體試驗委員會同意函。 請說明資料收集方法與受試(參與)者的條件、人數、年齡範圍： (1)研究受試(參與)者人數(樣本數)： 人 (2)年齡範圍： 　　~　　 　歲 (3)排除條件： (4)納入條件： (5)資料收集方法： (1.含收集資料之人員、工具及過程等，說明如何收集研究所須資料，例如所須檢驗或檢體收集項目及方式，問卷調查或使用儀器包括數量及頻率。2.若有問卷或招募廣告請一併提供。) 全民健康保險資料庫研究計畫說明：(□非健保資料庫研究計畫，不需填寫。) 本申請案是否還使用其他資料? □是(若是請續填下列資料) □否 □死因資料 □戶政資料 □癌症資料 □其他 招募受試(參與)者方式： □計畫主持人(含協同主持人)口頭介紹 □研究員、研究助理(非共/協同主持人)口頭介紹 □海報廣告；張貼地點： (請提供樣張審查) □網路廣告；公告網站站名： (請提供樣張審查) □其他： □不適用 知情同意程序 □以受試(參與)者同意書進行知情同意： 取得受試(參與)者或其法定代理人同意及解釋試驗內容之人員？ □計畫主持人 □共同主持人 □其他研究人員： 取得同意的