“可防可治”肺动脉高压-——慢性血栓栓塞性肺动脉高压.doc

“可防可治”的肺动脉高压 ——慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺动脉高压的患病率英国为97/100万，女/男比为1.8，美国年龄标准化的死亡率为（4.5～12.3）/10万。肺动脉高压有五大类，而其中第四大类——慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension,CTEPH）尤其需要关注，因为这是一类可以预防、可以治愈的肺动脉高压，也是唯一类可能不需要通过肺移植而获治愈的肺动脉高压（Eur Heart J,2016,37(1):67-119.）。CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病（肺血栓栓塞症诊治与预防指南,中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1088）。急性肺栓塞（APTE）与CTEPH关系密切。国际前瞻性队列研究发现APTE2年症状性CTEPH累积发病率为3.8%（95%CI：1.1-6.5）我国的研究也发现APTE后3年CTEPH累积发病率为1.7%(95%CI,0.7-2.7%)，而在CTEPH中约有74.8%具有APTE病史（N Engl J Med 2004;350:2257-64.Circulation 2011;124:1973–1981.J Thorac Dis.2015;7:1927-38.Eur Respir Rev 2017;26:160112）。在CTEPH发病中血栓不溶、机化是始动因素，继而产生肺血管重构，导致管腔出现机械的狭窄或梗阻，最终产生肺动脉高压。因此，在某种程度上可以说CTEPH是APTE严重的慢性并发症。反言之，如果对APTE做到及时诊断、及时治疗、长期管理则可有效地减少APTE后CTEPH的出现，这其中对APTE进行充分、有效地抗凝治疗，是预防或减少血栓机化、有效预防或减少CTEPH的关键。CTEPH的病理学研究发现，导致血管狭窄、阻塞的有机化的血栓，还有重构的血管壁。因此，对于CTEPH患者单纯抗凝只能预防新的血栓形成，并不能去除机化血栓，更无法改变血管重构，溶栓对于机化的血栓同样无济于事也不具有适应证，只有通过手术清除机化血栓与增厚的血管内膜，才有可能从根本上解决了引起肺动脉高压的机械梗阻。这种手术就是现在国内外专家普遍认同的、用于CTEPH患者的、首选治疗方案——肺动脉血栓内膜剥脱术（Pulmonary Endarterectomy,PEA）。目前对于CTEPH的治疗已基本形成以PEA手术为主，以药物治疗、球囊扩张成形术为辅的综合策略（见图1）。image.png图1 CTEPH治疗策略（引自Eur Respir Rev 2015; 24: 263–271 ）PEA手术流程大致包括：正中开胸、体外循环、深低温、分段停循环、建立平面、血栓内膜剥脱（图2）。手术难度大，如何保证其最终的成功，已不仅仅是外科范畴的临床问题，这涉及术前评估、术中操作、术后管理等方方面面，是一个多学科合作的团队工作，涉及呼吸与危重症医学科、心血管外科、麻醉科、体外循环学科、心脏内科、放射影像科、超声医学科等。image.png图2肺动脉血栓内膜剥脱术示意图（Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1464）术前需要由有经验的多学科团队组织呼吸与危重症医学科、心血管外科、放射影像科、超声医学科等来综合评判其手术可行性、预期获益；同时与麻醉科、体外循环学科协商术中可能遇到的问题；并全面评估患者的健康状况，明确其手术耐受性，必要时于术前对相关合并疾病进行处理；还要与术后管理的重症医学科协商术后的生命支持、并发症处理等。术前第一次评估被认为不适合进行PEA手术，应当由手术经验更为丰富的团队进行二次评估，以得出当时疾病状态下是否适合手术。需要强调的是随着时间的推移、疾病的变化，原来不能手术的患者有可能在某个阶段具备手术可能，因此，手术可行性评估应是动态的，也就是患者在疾病的不同阶段都应该进行。PEA手术的可行性评估主要包括以下几个方面：1、慢性血栓：肺栓塞患者，经过充分抗凝治疗3月后，血栓仍然存在；2、心功能不全：WHO功能分级II-IV级；3、肺动脉高压：平均肺动脉压力（mPAP）25 mmHg，肺细小动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg；4、肺血管阻力：术前肺血管阻力（PVR）300 dyn.s/cm5；5、血栓部分与预期获益性：术前影像评估以明确血栓栓塞程度与血流动力学（mPAP、PVR等）是否匹配，有助于明确PEA术后的预期临床获益，匹配越高、预期获益越大，手术价值越大；一般认为，如果术前预测手术可使PVR下降50%，术后效果好；预测手术后PVR下降50%，手术效果差，术后病死率高；6、手术操作性评价：血栓性疾病主要累及主干、叶、段肺动脉等近