鼻息肉临床路径表详解.docVIP

PAGE 8鼻息肉临床路径 姓 名 _____________________性 别 _____________________年 龄 _____________________住院号 _____________________入院时间____________________出院时间____________________住院天数____________________主管医生____________________主管护士____________________鼻息肉临床路径表（1）适用对象：第一诊断：鼻息肉姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天住院第1天（术前1天）目 标初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备诊疗工作□询问病史与体格检查 □制定诊疗计划 □完成首次病程记录 □完成大病历 □上级医师查房与术前评估 □确定诊断与手术方案 □完成上级医师查房记录 □术 前 讨 论并记录 □向患者及其家属交代手术前注意事项 □手术 通 知 单 到 手术室 □完成术前各项准备辅助检查必查项目：□血常规+血型 □小便常规 □大便常规+隐血 □凝血四项 □血生化常规 □肝功能八项 □乙肝二对半 □EB病毒 □HIV □RPR □全胸片□EKG □ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻窦CT（入院前已做则不开）?入院诊断中医诊断：鼻痔证型:□塞湿凝聚鼻窍 □湿热蕴积鼻窍 西医诊断：鼻息肉入院评估全身情况评估：治疗中 医?□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd????西 医□抗生素皮试特 殊口剪鼻毛合并症对合并症作相应处理饮 食□普食 □清淡饮食 □高蛋白饮食 □低脂饮食 □低盐饮食 □低糖饮护理工作护理级别：□一级护理 □二级护理 □三级护理 □其它:□入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 □入院护理评估 □建立护患关系，减轻术前焦虑 □执行医嘱 活 动□正常活动 术前会诊必要时会诊：内科、外科及其它科健康教育健康宣教、饮食调理病情变异□无□有 原因：知情告知□入院告知 □手术告 知 □家属及患者术前签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________鼻息肉临床路径表（2）填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第2天（手术当天）目 标实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理诊疗工作□完成手术记录 □完成术后病程记录 □向病人及其家属交代手术后注意事项□确定有无手术并发症 □确定麻醉并发症辅助检查诊 断术前诊断：鼻息肉术后诊断：鼻息肉治疗术 前□鲁米那针0.1g、阿托品0.5mg、止血药，术前30分钟肌注中 医口服类： 西 医□抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd ，止血药，能量合剂□其它：特 殊双侧前鼻孔填塞合并症对合并症作相应处理饮 食□流质 活 动□限制剧烈活动护理工作护理级别：二级护理□手术后心理与生活护理 □病情观察并记录情况术后监测□生命体征（P、R、BP、T） □神志 □其它：手术并发症□有 □无健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：???????????????????????????原因：知情告知□住院期间沟通备忘录执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________鼻息肉临床路径表（3）填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第3天（术后第1天）目 标抗感染，病情观察诊疗工作□上级医师查房 □完成术后病程记录 □向病人及其家属交代手术后注意事项□确定有无手术并发症 辅助检查复查：□前鼻镜检查 诊 断□同上 □其它治疗一 般中 医辨证使用中药汤剂： □鼻渊1号协定处方????□鼻渊2号协定处方□血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入，Bid中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid?西 医□抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd ，止血药□其它：特 殊□拨除鼻腔填塞物 □鼻腔换药合并症对合并症作相应处理饮 食□普食 □半流食 □清淡饮食 □高蛋白饮食 □低脂饮食 □低盐饮食 □低糖饮活 动