0411工作指引附件-1(样本).docVIP

PAGE 17 -申请事项类别：设立（变更）江苏省融资性担保机构行政许可事项申请材料（样本）申请单位（拟成立公司名称）：地 址： 邮 编：负责人： 联系人: 联系电话：联系手机： 邮 箱：申请日期： 年 月 日县（市）融资性担保机构监管部门推荐意见申请单位报送时间经办人推荐意见（供参考）：经认真审核和调查，我们认为××融资性担保公司设立申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）我省融资性担保公司设立的有关规定，建议同意设立××融资性担保公司。现将××融资性担保公司设立申请材料报送××市监管部门，请予以审核。主审人签字： 主要负责人签字： 协审人签字： 年 月 日 年 月 日（公章）××融资性担保公司全体股东承诺书本公司全体股东已认真学习《融资性担保公司管理暂行办法》和《江苏省融资性担保机构行政许可工作指引》（试行）等相关规定，明确了作为融资性担保公司股东应具备的条件以及应承担的责任和义务。现郑重承诺如下：一、承诺本次及今后所提交的文件、证件及有关材料真实可靠，复印件与原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。二、保证入股资金来源合法，保证验资后不抽走入股资金，并愿意根据担保公司经营发展需要和自身投资能力，持续增加资金投入。三、开业经营后严格遵守国家法律、法规；严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和江苏省的相关政策规定；严格遵守公司章程；接受监管部门的监管和指导，及时准确报送报表，重大事项及时报告。四、承诺不从事非法集资活动，不吸收存款或变相吸收存款，不从事监管部门禁止的业务活动；在今后的经营过程中如出现违法、违规行为或者损失和风险，我们将承担相应的法律责任。 法人股东的法定代表人签名并加盖公章 自然人股东签名并盖指模 年 月 日关于设立××融资担保股份有限公司的申请××市监管部门：按照《融资性担保公司管理暂行办法》和《江苏省融资性担保机构行政许可工作指引》（试行）的要求，××拟作为主发起人，与××等股东共同设立融资担保公司。一、拟设融资性担保公司基本情况名称、住所、组织形式、注册资本。二、股东基本情况股权结构（全部股东）股东名称法人股东成立时间和注册资本自然人股东证件名称及号码出资金额出资比例三、拟开展业务区域、拟经营业务范围四、拟任公司董事、监事、高级管理人员序号姓名拟任职务证件名称及号码联系方式五、筹建工作情况六、联系方式包括联系人姓名，固定电话、移动电话、传真电话号码，E-mail，详细通讯地址及邮政编码等。可以确定1-2名联系人。特此申请，请予批复。**融资性担保公司（筹）（以主发起人（出资人）印章代，由主发起人（出资人）法定代表人签名并盖公章）年 月 日营业场所所有权或使用权证明××市监管部门：现有 省 市（县区） 路（街巷）营业用房 平方米，产权归 所有（附房屋产权证复印件）或是由 租赁使用（附房屋租赁合同和产权证复印件）。特此证明。 房屋所有权人或出租人盖章签字 年 月 日××法人股东近两年经营状况单位：（公章） 单位：万元指 标 年 年一、总资产其中：固定资产流动资金二、净资产三、营业收入四、利润五、税收六、净资产收益率（%）七、资产负债率（%）企业概况（经营历史、主要业务及产品、信用、奖惩等）自然人股东简历姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌学历毕业院校及专业身份证号码职称工作单位职务固定电话移动电话工作经历本人承诺上述资料真实。（签名并盖指模）年 月 日 法定代表人基本情况表姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌学历毕业院校及专业身份证号码职称工作单位职务固定电话移动电话简历（从高中学习阶段填写）工作业绩：本人承诺上述资料真实。（签名并盖指模）年 月 日