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合钢医院护理文件督查结果反馈 夏余芝科室体温单医嘱单护理记录单交班报告妇产科（查1床）入院第二日少测体温一次签名潦草，并有很多处打“、、”。临时医嘱没签字（利凡诺羊膜腔注射）即使是医生执行也应有签名标点符号使用不规范。有较多文字赘述。没查外科（查26床）术后天数写到第15天。体温37.5℃时Q4h测（TID即可签名有很多处打“、、”。术前30分用药没签名。药物皮试执行者栏内签了两个名字。标点符号使用不规范。有较多无意义的文字赘述。心电监护使用中，但没提及心律。术后3日无大便没记录采取措施及腹部情况观察。乳癌术后连续三周体重完全一样，有疑问。没查骨科（查38床）心电监护使用中，但没提及心律。切口渗血、意识、管道引流等可以充分运用数字形式表示，却用大量文字表述。只记24 h引流量时，每天将总量记录在体温单上即可，不需在护理单上划很多横线。写到：下肢血供正常属不客观描述，应从肢末端颜色、温度、动脉搏动等去描述。出院病人交班左边内容之间没留一空格。正反每页楣栏都写日期、出、入院等人数，而且有的不全面不一致，显得较乱（第一页写准确即可）。有些内容开头部分没空2个字格。每班交班T、P、R、BP应放第一行，不应插于内容中间交班。儿科25／9日大夜班漏写病人总数。出院交班格式不统一科室体温单医嘱单护理记录单交班报告内三体温单上入院时间“︱”太长。体温达39入院评估单上选项“√”打得不标准，有的打成“／”，梁护士签名潦草不清晰。标点符号使用不规范。有较多无意义的文字赘述。标点符号使用不规范。有“睡眠可” “夜眠可”等造词现象。病危符号※无“”。有些内容开头部分没空2个字格。护士签字潦草，王琴签字过大。内二（42床）标点符号不规范。Q8H测血压17／10 BP漏记一次，18／10 BP漏记一次。新入院交班过于简单，只有体温，很多夜班交班只写“详见护理记录单”的语句，但查护理记录单无相应的任何记录痕迹。内一（加7床）（42床病危）入院无体重。12／10日 BID BP漏记一天。病危体温不大于38首次护理记录有日期无时间，标点符号不规范。文字赘述多（如将化验结果抄录一遍），42床危重记录中没有很好利用表格及数字，如所有“意识”栏为空白。文字赘述多但护理指导及措施记录较少。输液大厅很多输液卡及瓶签上皮试阴性没标出。共性问题：体温测量没按新护理文件书写要求，频率过多。有漏记录体重、血压等。医嘱单上签名不规范，打出很多“、、”样符号。临时医嘱有漏签名现象。每个入院病人均写首次护理记录，很多化验结果转抄记录在护理记录单中，均视为赘述。护理记录单应主要写病情变化与护理措施等。而且没能很好利用表格、数字表示，多数习惯于用文字叙述，不能达到很好地简化护理记录。危重护理记录没体现护士对其病情的观察重点与给予的护理措施等记录。心电监护者无心律描述。高热无降温体温及护理措施给予。标点符号使用普遍不规范。交班报告格式各科不一致，楣栏填写及页码填写较乱，页码编号各科不一致,有的正反两面为一页，有的为两页。有些交班纯属提供信息式的过于简单。有些护士签字潦草。输血单核对后无日期与时间签注。输液大厅有抗生素皮试不填写现象。（解释：习惯只填写第一次输液者，后几日均不填写）。