护理安全(不良)事 件上报规范之用药错误专题.pptVIP

W2 What 用药错误的风险因素 6、药品因素 (1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近 (2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射） (3)给药剂量计算复杂 (4)药品储存条件特殊。 W3 Who 医、护、药、患 医：医生小伊字写得潦草不易辨认 护：护士小胡转抄错误 药：药剂师小姚未指导或指导不正确 患：患者忘记吃药 W4-W5 When 用药前、中、后 领药、配药、用药、换药、发药、停药…… Where 治疗室、病房、药剂科、静配中心等 1H How 如何防范和减少用药错误的发生 国家 用药错误占比 国家 用药错误占比 美国 24. 7% 加拿大 17. 3% 英国 22. 2% 新西兰 9. 1% 荷兰 21. 4% 我国 ？ 澳大利亚 19. 70% 我院 51% 1H How 如何防范和减少用药错误的发生 安全文化很重要！ To Error Is Human是人都会犯错 鼓励、激励上报≠鼓励、激励发生 分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我们让别人少走弯路的同时，我们也是“别人”的“别人”，他们也会让我们这些“别人”少走弯路，最终大家都少走弯路 最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也就真正达到了我们一直说的持续改进 1H 1、技术策略?? 用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。 第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。 第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。 第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。 第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。 谁谁谁又出差错了，谁谁谁又换错液体了……那这个护士还敢将事件上报吗？ * 我们做个现场调查——想过这个问题的请举手？ 再用数据说话 所以，用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误( medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。 * 人为疏失，那么哪些人在什么时间什么地点容易发生这些疏失呢？接下来看第3-5个W。 * 人为疏失，那么哪些人在什么时间什么地点容易发生这些疏失呢？接下来看第3-5个W。 * 安全文化很重要！因为思想决定境界，有了文化就等于有了思想，有了思想境界就提升了，观念才会跟着转变，态度和行为也就随之变化。 * 安全文化很重要！因为思想决定境界，有了文化就有了思想，有了思想境界就提升了，观念才会跟着转变，态度和行为也就随之变化。 * 安全文化很重要！因为思想决定境界，有了文化就有了思想，有了思想境界就提升了，观念才会跟着转变，态度和行为也就随之变化。 * 护理安全（不良）事件上报规范之用药错误专题 主要内容 一、中国用药错误管理专家共识（2014版） 二、护理不良事件网络上报规范—用药错误 护理缺陷、差错、事故 护理安全（不良）事件 在你们手中！ 现在 过去 未来 容易让人 产生联想 … 立场较中立，且强调系统因素 … W W W W H W hy hat ho hen here ow W1 Why To do or not to do 为什么要学用药错误知识 护理部安排、护士长通知？ 打针、发药是“天职”！ 是药三分毒，用错把命夺 ！！！ 美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。 人在心不在=没来 来了=to do =白来 工作80%的时间在做的事-与药打交道 治病-致命→天使-魔鬼，一步之遥 W2 What 究竟什么是用药错误 合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当。 药物不良反应( adverse drug reaction，ADR) 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 --2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》 W2 What 药品的自然属性 一般而言，报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼 用药错误 ADR VS 属于人为疏失 当事人常需承担一定的责任 W2 What 用药错误 药物不良反应 危害程度 轻~严重 轻~严重 隐匿程度 高 低 发生频率 尚不明确 高 责任关联 高 低 用药错误 ADR VS 皮试液配置错误 皮试结果未签字 W2 What 用药错误的分层、分级???