姚远兵-药历.docVIP

教学药历首页建立日期：2006年 11 月 4 日 建立人：姓名刘**性别男出生日期 1943年 月 日住院号5**499住院时间 2006 年 11月 4 日出院时间 2006 年 12 月 11 日籍贯：吉林籍民族：汉族工作单位：※※※※※联系方式13322***331身高(cm)170体重(kg)90体重指数31.14血型不详血压mmHgBP140/70mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史800年支既往病史：外院曾诊断“糖尿病”病史1年，口服降糖药不规则，但本次在浦东新区医院住院期间检查血糖未见异常升高。否认冠心病等其它慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；有阑尾手术史（具体不详）。否认其它手术外伤史；否认输血史；否认药物过敏史。既往用药史：口服降糖药不规则（具体不详），2006年10月中旬患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息加重，未重视，自服口服抗菌药物（具体不详）。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史过敏史：否认药物过敏史 药物不良反应及处置史：无入院诊断：COPD急性加重期 慢性肺源性心脏病 心功能II级 = 2 \* ROMAN II型呼吸衰竭 肺性脑病 气管切开术后出院诊断：COPD急性加重期 慢性肺源性心脏病 心功能II级 = 2 \* ROMAN II型呼吸衰竭 肺性脑病 气管切开术后 WPW综合征 B型右前侧旁道消融术后。 临床诊断要点：1、老年男性，病程长，此次起病急。2、外院曾诊断“糖尿病”病史1年，但本次发病在浦东新区医院及我院住院检查血糖未见异常。3.吸烟史800年支。3、反复咳嗽咳痰伴喘息20余年，加重一周，未系统治疗。在探亲飞行途中突发昏迷，外院予机械通气维持呼吸后病情好转，但二氧化碳分压一直未明显降低 4、查体：神志不清，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，未见颈静脉充盈，听诊两肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许干、湿罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，左下肢凹陷性水肿明显，双下肢均可见皮肤破溃结痂。病理征未引出5.辅助检查：痰细菌涂片：查见少量革兰阴性杆菌及少量革兰阳性球菌。心电图：交界性心律（90次/分），肢导低电压，T波改变（V3-V5）。胸片示：右中下肺肺炎。治疗原则：1、呼吸科护理常规、一级护理、报病重，心电监护、监测血氧饱和度及血压监测；2、完善各项入院常规检查；3、患者有慢性喘息性支气管炎病史多年，本次急性发作，病情较重，外院先后予气管插管及气管切开、机械通气治疗。入院后继续予机械通气维持患者呼吸，给予抗感染、化痰和解痉平喘以及镇静等药物治疗。主要治疗药物：11月4日： 临时：0.9%氯化钠注射液250ml+喘定0.25g（静滴），0.9%氯化钠注射液100ml+10%沐舒坦150mg，0.9%氯化钠注射液100ml+特治星4.5g（静滴），甲强龙40mg静推，力月西5mg静推 11月5日： 长期：甲强龙40mg静推（每天两次，11月19日止），0.9%氯化钠注射液100ml+特治星4.5g（静滴，每天两次，11月6日止），0.9%氯化钠注射液100ml+10%沐舒坦150mg（静滴，每天两次），大扶康0.4 g（静滴，每天1次，12月1日止），爱喘乐定量吸入液500Ug+普米克2 ml雾化吸入 临时：20%白蛋白50 ml（静滴），乐凡命250 ml（静滴） 11月6日：临时：胃复安注射液10 mg肌肉注射11月7日： 长期：0.9%氯化钠注射液100ml+泰能500 mg（静滴，每天两次，11月12日止），0.9%氯化钠注射液100ml +替考拉林400 mg（静滴，每天两次，11月12日止）临时：力月西5mg静推，洛赛克40mg，利多卡因200 mg术中用，安定10 mg静推，维库溴铵4 mg静推，0.9%氯化钠注射液34 ml +芬太尼0.8 mg（微泵）11月8日：临时：0.9%氯化钠注射液100 ml +可达龙75 mg静推11月9日：临时：地高辛片0.125mg口服11月10日：临时：心律平片150mg口服11月11日至11月12日治疗药物没有大的调整，使用泰能和替考拉林抗感染，口服地高辛片及心律平片11月13日： 长期：可乐必妥0.5 g（静滴，每天1次，11月19日止），0.9%氯化钠注射液100 ml +舒普深1.5 g（静滴，每天两次，11月19日止）11月14日至11月19日患者用药没做大的调整11月20日：长期：0.9%氯