脓毒症抗感染策略.ppt

危重患者感染诊治策略 充分了解你的病人, 注意患者基础情况（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等）---决定预后 注重分析疾病过程和治疗反应 注意病原学的分析, 痰培养阳性不能作为抗生素的应用指征 分清主要矛盾, 全方位治疗，争取最佳预后 治疗感染？治疗细菌？ “定植菌”与“感染菌”的鉴别。 是否一直在治疗“定植菌”。 要注意患者的“感染的证据”（体温、临床症状与体征、血WBC等）。 注意分析患者的“细菌学证据”（痰、气道分泌物、BAL或PSB标本的培养）。 控制VAP的方法---能无创就无创，有创尽早撤机 策略三 引流很关键 患者，女性，77岁，因发热13天?收住我院。入院前13天患者无明显诱因出现发热，体温最高40.5度 腹部CT示左肾下极巨大囊性占位，并囊内出血 血常规示WBC?12.3×109/L，中性粒细胞86.2%，Hgb 150g/L,PLT?137×109/L,尿常规示白细胞15-20/高倍，红细胞8-10个/高倍 急诊留观期间患者血色素呈进行性下降趋势，2010-2-24日血常规回报：WBC?13.99x109/L，Hgb 97g/L, 先后予以利君、爱大、稳可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、对症支持治疗等，患者体温无明显下降趋势 2型糖尿病5年，平素胰岛素控制， 空腹血糖9mmol/L左右 高血压20余年 入院后发热原因考虑为泌尿系感染，肾囊肿合并感染可能性大。继续给予抗感染治疗 同时请泌尿外科会诊，有无肾囊肿手术指征。 2010-02-26 ??B超引导下脓肿穿刺造瘘术 ,抽出巧克力色不凝血600ml。 入院后血常规检查情况 WBC NE% RBC HGB 2.25 16.91x109/l 88.4% 3.229x1012/l 99g/l 2.27 14.1x109/l 87.16% 2.921x1012/l 90.9g/l 2.28 12.62x109/l 83.09% 2.810x1012/l 87g/l 3.1 10.62x109/l 92.97% 2.871x1012/l 93.7g/l 3.4 5.11x109/l 78.36% 2.519x1012/l 79.8g/l 3.8 3.85x109/l 65.95% 2.865x1012/l 90g/l 病人入院后体温变化曲线 治疗体会 1、发热患者(老年\糖尿病\呼吸不畅\昏迷)，注意积极查找感染灶； 2、深部脓肿在不能手术切除情况下积极行脓肿穿刺引流非常重要。 有创, 无创通气的选择 无法明确证实感染是由导管引起，除非移除导管。如果认为中心静脉导管(CVC)是脓毒症的可能来源，推荐移除该导管以便确诊，并对导管末端进行微生物学分析。(E，V) 移除CVC前，推荐通过留置导管和外周静脉收集血标本进行培养分析。(C，Ib) 若穿刺部位有脓性分泌物，推荐进行涂片并更换新导管。新穿刺点应当远离原穿刺部位。(D，Ib) 如果怀疑有导管相关性感染，不推荐置入新导管时使用导丝(C，Ia) 。 没有任何证据表明常规更换血管内导管可降低菌血症的风险。因此，推荐只在有感染迹象出现时更换血管内导管。(C，Ia) 外科感染和腹内感染 怀疑外伤感染或腹腔感染时。推荐进行血培养。此外，推荐获取新鲜组织或伤口分泌物进行涂片和革兰染色，b) 以及进行厌氧菌和需氧菌的血培养。(D，I 在寻找腹腔内感染灶时推荐首选腹部超声检查，否则需与CT扫描对比使用。在明确急腹症的情况下，建议采取紧急开腹探查或腹腔镜检查。(B，I c) 推荐对可疑部位行X线或超声引导下的定向检查，并对标本进行微生物学分析。(D。V) 预防VAP、CVC相关性菌血症、尿管相关性尿路感染 推荐对ICU工作人员实施培训和普及预防方案，这 些措施可显著降低VAP、CVC相关性菌血症和尿管相关性 尿路感染的发病率。(B，Ic) 建议定期总结和分析VAP和CVC相关性菌血症的发病率，比较内科ICU与其他ICU的发病情况，记录发病趋势和评估流行情况。此外，建议定期汇编和评价致病微生物及耐药性资料的数据。(B，Ic) 策略四: 营养很重要 许某某，男，66岁。主因“脑外伤后2月，持续发热1周 。”于2010-3-12入院。 入院前2月出现脑外伤，入住大兴仁和医院ICU。治疗约20天后患者病情好转转入脑外普通病房。 一周前突然出现寒战，后发热，测体温为39.8℃，后间断高热, 出现肾损害,转我院 T?39.2℃ ?P?136次/分? R?30次/分? BP?165/80 mmHg?? 患者神清，精神差。咽部无红肿，舌质干燥，可见明显裂痕 超声：1、双下肢动脉粥样硬化；2左侧股浅静脉、双侧腘静脉、胫后静脉、下肢小腿肌间静脉血栓 入院后发现 入院后发现 血气分析：PH?7.45，PCO2?30mmHg