AMI诊治(2015).pptVIP

心电图 心电图 心电图 冠状动脉造影 鉴别 AMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的AMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似AMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现AMI的心电图特点和演变过程。 二、抗栓治疗 1、抗血小板 阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，继以75～100 mg/d长期维持。 P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷）：STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月。 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班） 2、抗凝：静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s） 三、其他治疗 1、抗心肌缺血 2、抑制心肌重构 3、醛固酮受体拮抗剂 4、他汀类 5、右心室梗死 6、心衰 7、休克 8、心律失常 9、机械性并发症治疗 1、抗心肌缺血 β受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂。 硝酸酯类 缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。 钙拮抗剂 不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 2、抑制心肌重构 ACEI和ARB ACEI的禁忌证：STEMI急性期收缩压＜90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。 3、醛固酮受体拮抗剂 螺内酯，依普利酮 通常在ACEI治疗的基础上使用。对LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl）、血钾≤5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。 4、他汀类 5、右心室梗死 右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心源性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。 6、心衰 AMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。 7、休克 除AMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。 多巴胺＜3 μg?kg/min可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5～15 μg?kg/min，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10 μg?kg/min）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。 IABP主动脉内球囊反搏 8、心律失常 室性心律失常 室颤或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。 除非是尖端扭转型室性心动过速，镁剂治疗并不能终止室速，因此不建议在AMI患者中常规补充镁剂。 房颤 禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤。房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。 9、机械性并发症 AVB AMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。 谢 谢 聆 听 溶栓禁忌证 绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱