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重症颅脑外伤患者气管切开术后气道管理 　　气管切开术是通过手术方法将气管切开，插入气管套管以形成人工气道，解决呼吸困难或窒息的一种技术，是临床抢救危重患者、挽救生命的重要措施。重症颅脑外伤患者气管切开后作为有创人工气道，患者的呼吸道就与外界相通，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，而严格且规范的人工气道管理是保证患者术后呼吸道畅通的关键[1]。 　　1 术前心理护理 　　1.1术前向患者家属介绍气管切开的基本知识及手术必要性，使其保持乐观心态，消除紧张、恐惧与焦虑心理。 　　1.2向患者家属介绍手术的预后，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况，增强患者家属理解与战胜疾病的信心。 　　1.3 重症颅脑外伤患者在恢复期间，会出现烦躁，应做好患者家属的心理疏导，预防患者自行拔管。 　　2 术后护理 　　2.1病室环境 应将患者单独安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20～22℃，湿度保持在60%～70%，气管套口覆盖2～3层温湿纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。严格限制陪床及探视人员，避免交叉感染。 　　2.2 病情观察 观察有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，并注意分泌物的性质、颜色、量，发现异常及时报告医生并及时采取标本做好痰培养、药敏试验。 　　2.3 体位护理：重症颅脑外伤患者气管切开后患者有刺激性咳嗽时可取半卧位，有利于呼吸和排痰。 　　2.4 床旁备齐急救物品和药品，以备急用。 　　2.5气道管理 　　2.5.1 翻身拍背 是气道护理中一项重要的措施。清醒的重症颅脑外伤患者，护士要指导并鼓励患者有效咳嗽，每2h翻身拍背一次，拍背时手呈杯状，自上而下，由外向内，用力不宜过猛，帮助患者排痰的同时还可预防压疮的发生。昏迷的重症颅脑外伤患者护士在操作过程中要注意观察患者的面色、呼吸、脉搏等情况。 　　2.5.2 吸痰：对于重症颅脑外伤后气管切开的患者吸除呼吸道分泌物是保持呼吸道通畅，实施有效呼吸的关键。咳嗽无力，痰液粘稠者，可在气道湿化和拍背后进行，必要???给予雾化吸入。吸痰前后要给予2min纯氧吸入。吸痰时要选择粗细长短适宜的吸痰管，吸痰时间不超过15s/次，以免发生低氧血症。吸痰时应严格无菌操作，要遵循先气道后口腔、鼻腔的原则。吸痰前中后应密切观察患者的神志、呼吸、心率、面色的改变，进行肺部听诊，监测血氧饱和度（SpO2），并判断效果。 　　2.5.3 气道湿化 由于气管切开的患者失去了湿化功能，呼吸道的分泌物容易形成痰痂阻塞呼吸道，引起肺不张、继发感染等并发症，影响重症颅脑患者恢复，所以气道湿化非常重要。临床研究证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水，是因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，Na离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，极易引起支气管炎、肺水肿，不利于气体交换，而无菌蒸馏水则可避免[2] 。故我科采用的是无菌蒸馏水200 ml+庆大霉素8万U+a-糜蛋白酶4000u配置成湿化液用于气道湿化。湿化方式：①套管外口敷料湿化：用生理盐水将遮盖在气管套外口处双层无菌纱布湿润约5.0 cm×5.0 cm，随干随洒，分泌物污染后要及时更换；②持续气道湿化：将湿化液以输液的方法通过头皮针（去除针头），插入气管套管内，胶布固定，再用可调输液器控制滴入速度，使气道处于湿化状态并使痰液粘稠度降低，患者能自行咳出，减少吸痰次数，保持呼吸道通畅，起到抗感染作用。③雾化法：我科采用高流量氧气雾化吸入，把湿化液转变成细微的气雾，依患者的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定吸入次数，主要采用小雾量、短时间的间隔雾化法，减少感染概率。 　　2.6 气管套管护理 保持内套管清洁是预防肺部感染的重要措施。妥善固定气管套管，定时检查套管位置，防脱管。保持气管外套管固定松紧适度，以容纳一指为宜。气管内套管每4～6u取出清洁消毒并更换1次。相同型号的内套管要备2套，轮换使用，防止外套管内壁痰液结痂，堵塞气道。套管外口盖双层生理盐水湿纱布，以不滴水为宜。切口敷料应保持清洁干燥，更换1次/d，如有渗出或污染要及时更换。 　　2.7 饮食护理 重症颅脑外伤患者气管切开后，是靠静脉补给营养与鼻饲来维持全身的营养。鼻饲前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度≥30°～35°，该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生[3]。鼻饲温度与速度应适宜，温度以37℃～40℃为宜，速度应缓慢，一般200ml在15～20min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。气管切开术后初期，因患者不适应气管套管对气管壁的刺激，出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50～100ml为宜，随着气管切开时间的延长，