护理个案--东莞市人民医院icu张红梅 microsoft word 文档 .docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2个案护理个案护理——应用从头到脚的评估模式急性梗阻性化脓性胆管炎术后患者的护理 实习单位：广州市第一人民医院工作单位：东莞市人民医院指导老师：吁 英姓 名：张红梅成 绩：目 录一、前言3二、病例介绍3三、发病机制及其处理5四、解释从头到脚的评估方式9五、从头到脚评估并诊断出护理问题9六、建立护理计划（目标、措施、评价）12七、总结16八、参考文献16九、附录16一、前言 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是在梗阻的的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。依据典型的Charcot三联征及Reynolds五联征及B超、CT检查，诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynolds五联征，临床也不能完全排除本病的可能。近年来，由于卫生、健康和营养状况的不断改善，总的发病率已有明显减少趋势，而老年患者的比例则正在增加。国内报道其病死率为4.5%～43.5%，国外为20%～87.5%，仍是胆道良性疾病的首要死亡原因。由于该病多并发于原有胆道疾病的病人，发病后往往病情重，并发症多，因此术后的观察护理显得尤为重要。[1] 二、病例介绍患者XXX，男，90岁。2015年11月18日因“头晕10余天，加重伴言语含糊2天”入住脑系内科三区。个人史：吸烟40余年、饮酒30余年。既往史：高血压，十二指肠后部溃疡等病史。10天前（2015-11-8）起床后出现头晕，呈天旋地转样伴头部昏沉感,我院120急诊就诊，急查头颅CT示：左侧颞顶部硬膜下积液，双侧基底节区放射冠区脑干区少量腔隙性梗塞灶。对症处理后头晕症状明显好转。2015年11月16日再次出现头晕，性质同前，言语含糊，伴大汗淋漓，四肢体乏力，饮水呛咳，血压190/105mmHg，经处理症状稍缓解。2015年11月18日患者为求进一步诊治入院。入院诊断：1、动脉粥样硬化性脑梗死（脑干，椎—基底动脉系统）2、高血压3级（很高危组）。2015年11月23日B超示：慢性胆囊炎，肝左叶胆管多发性结石或泥团，伴近端胆管中度扩张，肝外胆管轻度扩张。介入科会诊，急诊行“经皮肝穿刺胆道造影术”术后转ICU监护治疗。转入查体：神志清醒，对答切题，左下肺少许湿罗音，右上腹压痛、反跳痛，右上腹伤口敷料干洁，带入肝包膜引流管、胆囊引流管各1条，体温37℃血压，173/74mmHg，吸氧3L/min。转入诊断：1. 急性梗阻性化脓性胆管炎 2. 动脉粥样硬化性脑梗死（脑干，椎—基底动脉系统）3.高血压3级（很高危组）转入诊疗计划：1、告书面病重，重症监护，暂予鼻导管吸氧，必要时面罩或气插管接呼吸机辅助通气；2、复查血常规、生化、凝血、PCT、血尿淀粉酶等相关检查；3、予禁食、抑酸、头孢哌酮他唑巴坦+奥硝唑抗感染、护肝、抗炎、静脉营养支持等治疗；4、根据病情变化调整治疗方案。 辅助检查：体温趋势:白细胞情况:血气分析：项目时间20105:352016:002015-5:3625:252015:45FiO2 2937374145pH7.417.447.457.457.47PaCO23334384339.0PaO2667682110100SB20.519.721.925.828.4BE-3.1-0.7-2.05.354.4Lac1.92.0氧合指 数227205221268222酸碱平衡呼碱代酸呼碱代酸酸碱平衡代偿代碱代碱出入量情况：出入量情况ml2015-11-2311/2425/1126/1127/1128/1129/1130/11入量ml880（11h)2600266023602520240023152850胆囊管引流ml200（11h)205220250110200100150肝包膜引流ml200（11h)200500000尿量ml840（11h)149017702745200515254190194024h液体平衡-360（11h)705665-635405675-1795760三、发病机制及其处理1、病理生理：AOSC时，患者肝内和（或）肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa（36cmH2O）时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流