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登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表檢查日期: 年 月 日 檢查地點: 一.您的周圍環境是否有下列容器:1.空瓶、空罐有□無□這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。是□否□2.陶甕、水缸有□無□是□否□3.杯子、碟子、盤子、碗有□無□是□否□4.鍋、壺有□無□是□否□5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具有□無□是□否□6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等) 有□無□是□否□7.椰子殼有□無□是□否□8.廢輪胎、廢安全帽有□無□請移除或以土填滿並種小花等植物。是□否□9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚有□無□裡面是否阻塞積水?(若有請立即疏通)是□否□10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱有□無□是否有開口?內部是否有積水?是否倒置或密封保持乾燥?是□否□11.不使用或未加蓋的水塔(蓄水塔)有□無□是□否□12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃有□無□是□否□13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網有□無□儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網,不用時倒置。是□否□14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內飲水槽、馬槽水有□無□是否一週換水一次並刷洗乾淨?是□否□15.積水地下室有□無□積水是否已清除?是□否□16.地下室內的集水井有□無□是否有孑孓孳生?是□否□17.自來水表或瓦斯表有□無□內部是否漏水或積水?是否倒置保持乾燥?是□否□18.廢棄信箱有□無□是□否□19.廢棄桶子有□無□是□否□20.雨鞋、雨衣有□無□是□否□21.天然積水容器(竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉)有□無□是否以土填滿並種小花等植物?是□否□22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管有□無□把水倒掉,若暫不使用則封住開口。是□否□23.假山造型水池(凹槽處)、冷氣機滴水有□無□是否有孑孓孳生?是□否□24.水溝是否積水有孑孓孳生有□無□裡面是否阻塞?(若有阻塞請立即疏通)是□否□25.其他(任何容器或雜物) 有□無□二.您的所屬環境是否有下列容器?26.花盤、花瓶、插水生植物容器(如:萬年青、黃金葛等)有□無□是否一週換水一次,並洗刷乾淨?是□否□27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤有□無□是否洗刷乾淨?不用時是否倒置?是□否□28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器) 有□無□一週換水一次,並洗刷乾淨?貯水容器是否有加蓋密封?是□否□29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤有□無□是否一週換水一次,並洗刷乾淨?是□否□30.其他有□無□總 計註:發現大型髒亂點/孳生源請以電話通知保管事務組。
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