深圳市社会保险市外转诊申请表（此表由医生填写）-深圳市社会保险基金.docVIP

深圳市社会保险市外转诊申请表（此表由医生填写）姓 名张三性别男年龄30社会保障卡电脑号XXXXXXX参保险种□工伤保险 √综合医保 □住院医保 □农民工医保单位或家庭住址深圳市XXX公司联系方式13XXXXXXXXX转出医院深圳市XXX医院转出科室XXX科转往医院北京市XXXX医院是否转往深圳市外定点医院□是√否临床诊断XXXXX病工伤受伤部位工伤受伤时间工伤认定编号病情摘要及转诊理由： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医师签章： XXX 年 XX 月 XX 日科室主任意见：签章： 年 月 日医保办意见：盖章： 年 月 日工伤伤者单位意见：盖章：批准人（签名）： 年 月 日社保机构意见： 盖章： 年 月 日备注：（1）社会医疗保险参保人发生属于就诊医院转诊范围的病种申请转往市外定点医院的由转诊医院网上操作后即可带社会保障卡前往市外定点医院就医，不需在社保机构审批备案。