北斗科普基地申请表.DOC

编号：北斗科普基地申报表申报单位： （公章）负 责 人： 联 系 人： 电 话： 电子信箱： 申报日期： 北斗杯大赛秘书处 制二○一一年十一月填 报 说 明 一、本申报书是北斗杯科普基地认定的重要依据。所列各条内容，必须实事求是，逐条认真填写，表达要明确、严谨，并提供真实而必要的证明材料。 二、不符合《北斗杯科普基地申报与管理办法》要求的单位，不予受理。 三、在填写获奖情况时，请按奖项高低依次填写获得的奖项；如有详细的获奖情况文件，请加注附页说明。四、请将学校资质证明复印件及获奖证书复印件以附件形式与此表一并递交。五、同时需附学校详细中英文简介、校史、获得荣誉、优秀教师名录和简介等资料。六、本申报书统一用A4纸打印，左侧装订，一式两份。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。 七、可以从下载本申报书电子表格，要严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式，取消和增加条目。一、基本情况申报单位信息单位名称单位地址单位类型□ 大学 □ 中学 □ 其他单位资质□国家重点 □省级重点 □本市重点 □ 一般联系电话传真邮 编Email单位网址负责人信息姓 名职 务电 话手 机地 址科技工作人员情况科普人员总数（含兼职和志愿者）专职科普人员数年科普投入情况财政拨款其他收入（来源）科普投入比例主管部门信息单位名称单位地址联系人联系电话EMAIL邮政编码获奖情况介绍国家级市级 二、申报材料(另附材料)一、申报单位简介(包括综合绩效情况、载体与资源情况、创新能力介绍)二、工作成效及获得荣誉三、近两年开展科普工作情况总结四、今后两年科普工作的基本设想、规划或计划 三、评审认定意见申报单位意见 法人签字 单位盖章 年 月 日专家委员会评审意见 专家签字 年 月 日批复意见 组委会盖章 北斗杯组委会秘书处 年 月 日