公告100年医院紧急医疗能力分级评定作业程序.DOC

100.8.11PAGE PAGE 1醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明第一章 急診醫療品質項次評定基準評分說明1.1組織架構1.1.1應設有急診室中、重度級急救責任醫院均需依醫療機構設置標準設置急診室，且應於急診室主要出入口設置24小時門禁管制、24小時之保全（警衛）人員並裝設警民連線電話，急診診療區與病人候診區之作業空間應明顯區隔。1.1.2應設有急診醫學部門1.重度級：應設有獨立之急診醫學部門，部門主管需為專任專職且具急診醫學科專科醫師資格。2.中度級：應設有獨立之急診醫學部門。【註】專任專職定義：本職在急診醫學部門，每週至多兩個半天門診。1.1.3人力配置急診部門應配置足夠之專任專科醫師及護理人員，24小時在急診室值班。1.重度級：(1)應有5名以上專任專科醫師，其中應有一半以上具有急診醫學科專科醫師資格。如前三年急診病人就診人次年平均大於2萬人次，則每增加5千人次應增加1名專任專科醫師。(2)前三年每月平均留觀人次每600人次應增加1名專任專科醫師（以健保申報留觀人次為計算基準）。(3)前三年每日平均急診就醫人次每10人次應有護理人員1人，觀察室每床應有護理人員0.5人。另，留觀區病人數如超過登記之觀察床數時，應有全院醫護人力調度支援機制，以維持急診運作及照護品質。(本項於100年度為試評項目)2.中度級：(1)24小時應有1名專任專科醫師值班，且每班時間不得逾12小時。(2)前三年每日平均急診就醫人次每12人次應有護理人員1人，觀察室每床應有護理人員0.5人。(本項於100年度為試評項目)【註】1.專任專科醫師定義：係指領有署定專科醫師證書者，非僅限具急診醫學科專科醫師者。且本職於急診部門，每週至多兩個半天門診。2.計算公式：(1)（前三年年平均急診人次-2萬人次）/5千人次）+5名，以無條件進位方式計算。(2)前三年每月平均急診留觀人次/600，以無條件進位方式計算。1.1.4設有急診醫療品質之委員會，負責急診醫療品質管制和跨部門協調等事項中、重度級急救責任醫院均應能提出針對急診醫療品質委員會決議改善事項的執行成效。1.1.5病患轉院機制中、重度級急救責任醫院均應有病患轉院機制，且急診病患轉診應符合緊急傷病患轉診辦法之規定。【註】1.本項係指轉院病人之轉院流程。2.轉院應包括病人自動出院之流程。3.委員於現場抽查轉診病歷。1.2健全的會診機制【重點】各專科需有24小時專科醫師值班，並於適當時間內完成會診。1.2.1會診人力配置(需24小時專科醫師值班)1.重度級：外、內、骨、神外、神內、婦、兒、麻醉科均需24小時有專科醫師值班。2.中度級：外、內、骨科需24小時有專科醫師值班。【註】會診人力配置查核，中度級僅需附值班表。1.2.2急診醫學部門如有會診個案，能得到適當專科支援1.重度級：急診醫學部門如有會診個案，75％以上30分鐘內可獲得支援（以外、內、骨、神外、神內、婦、兒、麻醉科為主）。2.中度級：急診醫學部門如有會診個案，75％以上60分鐘內可獲得支援（以外、內、骨科為主）。【註】1.中、重度級均以外、內、骨、神外、神內、婦、兒、麻醉科所有會診個案總數統計，不需分科別計算。2.需提出監控機制，並有資料可查詢。1.3參與區域內緊急醫療救護體系運作1.3.1應有院內指揮組織架構與人員職掌機制中、重度級急救責任醫院均需有完備之院內指揮組織架構與人員職掌機制，並備有資料可查。1.3.2應建立緊急傷病患或大量傷病患事故調度機制中、重度級急救責任醫院均需建立緊急傷病患或大量傷病患事故之人力、設備或設施調度原則之機制，並備有資料可查。1.3.3應建立假日及夜間時段之應變措施中、重度級急救責任醫院均需建立假日及夜間時段之應變措施，並備有資料可查。1.3.4應有大量傷病患應變計畫中、重度級急救責任醫院均應備有完善應變計畫，並提供評定前過去1年至評定日前辦理演習清單（含時間與參與人數）。1.3.5應提供救護技術員之醫院實習及線上醫療指導1.醫院應提供區域內救護技術員訓練實習及必要之醫療指導。2.中、重度級急救責任醫院均需符合，並提供相關訓練（實習）證明。【註】如救護技術員若無醫院實習及線上醫療指導等需求，則只要提出醫院有提供實習及線上醫療指導之證明或執行流程即可。另醫院亦可由消防局提供聘任該院醫師擔任醫療指導醫師之證明。1.4落實急診醫療業務指標管理訂有品質監控措施，並每月提報品質指標。1.4.1急診病人數及檢傷級數分布及比例分外傷、非外傷、兒科及其他科統計，其中外傷、非外傷、兒科並依檢傷級數統計（中、重度均須提供）。【註】本項之統計依醫院內部之管理及分類（科）情形統計即可。1.4.急診病人收治住院比例(含收治於加護病房及一般病房之比例)中、重度級急救責任醫院均須提供。1.4.急診住院佔全院住院比例中、重度級急救責任醫