供水单位卫生许可证申请表.DOCVIP

附件2 青海省集中式供水单位卫生许可证 申 请 表 单位名称 青海省卫生厅制 填 表 说 明 申报资料应编号装订，首页应编制资料目录；申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件外文资料应有中文译文；申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（可以是骑缝章）。 本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。 供水单位名称 单位地址 申报单位名称 单位地址 水源类别 地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ） 供水量 （立方米/日） 供水人口（万人） 供水范围 电子邮箱 电 话 邮 编 传 真 联系人 供水企业和申报单位保证书 本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测水质得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 供水企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日  所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、集中式供水单位卫生许可申请表 □ 2、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件 □ 3、法定代表人或者负责人职务证明和身份证复印件 □ 4、卫生管理规章制度 □ 5、生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明 □ 6、从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明 □ 7、所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件及消毒药械卫生许可批件复印件 （如管材、滤料、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备） 8、水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况 9、水源水、出厂水和管网末梢水的水质检验报告书 10、卫生行政机关规定需要提供的其他资料 其它需要说明的问题 卫生监督员审核意见 卫生监督员签名 审查日期 卫生行政机关意见 负责人签名 批准日期 许可项目 卫生许可证编号 附件3 青海省集中式供水单位卫生许可证 变 更 申 请 表 单位名称 青海省卫生厅制 《供水单位卫生许可证》变更申请表 申请人名称字号 法定代表人或业 主 经济性质 许可证号 发换证日期 年 月 日 申 请 变 更 项 目 原 现 名 称 或 字 号 法定代表人或业 主 经 营 方 式 地 址 改、扩建场所 许 可 项 目 备 注 提交附件： □1.企业名称（字号）、法定代表人、经济性质、地址（门牌号）等变更的有关部门证明及变更后 的营业执照复印件； □2.变更许可项目、生产经营方式和改（扩）建经营场所提供平面布局图（标注面积）； □3.原《供水单位卫生许可证》原件 ； □4.委托他人办理的应提供相应的委托书及身份证明材料。 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人名称字号： （章）