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低视力评价适配表-湖南残疾人辅助器具中心
附件3低视力评估适配表机构名称（盖章）： 基本情况姓名性别出生年月身份证号联系方式残疾证号移动电话文化程度职 业家庭住址病史采集医学评估（附诊断报告）□白内障(术前/术后) □青光眼(术前/术后) □黄斑部病变(术前/术后) □视神经萎缩 □视网膜色素变性 □视网膜脱离(术前/术后) □糖尿病视网膜病变(术前/术后) □葡萄膜炎 □角膜混浊 □白化症 □眼球震颤□眼外伤 □脑外伤 □中风偏瘫(左/右) □其他： 视力检查视力类型ODOSOU（眼震患者）远视力裸眼视力矫正视力近视力裸眼视力矫正视力是否戴镜□是□否现有眼镜度数OD： OS：视功能检查视野:对比敏感度:色觉:立体视觉：其他：合并其他残疾□无 □有： 康复需求评估看近：□阅读 □书写 □打电话 □吃饭、下厨 □整理清洁桌面 □做手工 □独立个人卫生 □其他： 看远：□独立外出 □上下楼梯 □看电视 □看黑板 □坐公交车 □参与文体活动 □其他： 助视器验配处方是否用过助视器：□是 □否现有助视器项次辅助器具名称数量评估人签字时间1234填表说明：表由服务机构填写，作为康复机构评估意见。
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