中医病历书写培训.ppt

??病危（重）通知书 病危（重）通知书的定义及书写规范 ?病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。（书写在病程记录中） ??医嘱书写要求 第一节??医嘱书写的基本要求 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。 第一百一十六条?麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。 ?医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 （二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 （三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法