儿童腹腔镜下肾盂输尿管成形术的相关问题.PDFVIP

临床小儿外科杂志 2018 年 6 月第 17 卷第 6 期 J Clin Ped Sur, June 2018, Vol.17, No.6 -409- ·专家笔谈· 儿童腹腔镜下肾盂输尿管成形术的相关问题 何大维 　 　 肾盂输尿管连接部梗阻（ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ 微创和无痕化的特点［１５］。 ＬＥＳＳ在成人泌尿外科发 ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＵＰＪＯ）是尿路梗阻中最常见的先天性畸 展迅速，其效果和手术时间都接近于或达到了标准 形，１８８６ 年 Ｔｒｅｎｄｅｌｅｍｂｕｒｇ 首次报道了肾盂成形 腹腔镜切除术的水平。 但对于儿童及重建手术，与 术［１］。 １９４９年，Ａｎｄｅｒｓｏｎ和Ｈｙｎｅｓ提出离断式肾盂 标准ＬＰ相比，ＬＥＳＳ 肾盂成形术需要很高的体内缝 成形术，１９９３年 Ｓｃｈｕｅｓｓｌｅｒ 等首次报道腹腔镜下肾 合技巧。 尽管有作者建议在腹壁增加缝线悬吊肾 盂成形术 （ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｄｉｓｍｅｍｂｅｒｅｄ ｐｙｅｌｏｐｌａｓｔｙ， 盂，有利于肾盂输尿管吻合时缝合［１６］。 但是其手术 ＬＰ），该术式得到了普遍认可，并被认为其是安全、 时间较传统方式更长。 因此，是否有必要在婴儿中 有效的［２，３］。 １９９５ 年，Ｐｅｔｅｒｓ 等报道了首例儿童 冒着延长麻醉时间的危险继续开展 ＬＥＳＳ 下的ＬＰ ＬＰ［４］ ，之后ＬＰ 在儿童 ＵＰＪＯ 治疗中得到了普遍应 有待商榷。 就儿童而言，３ ～５ ｍｍ 管鞘的传统 ＬＰ， 用［５，６］。 近年来，机器人辅助下的腹腔镜手术越来 可以安全地开展，并且仍可达到无瘢痕化的效果。 越多应用于临床。 欧洲泌尿学会推荐将 ＬＰ作为儿 因此，ＬＥＳＳ 对于婴幼儿的美容优势受到质疑。 目 童ＵＰＪＯ安全有效的治疗方法［７］。 但是，ＬＰ在儿童 前，根据我们的经验，对于婴幼儿ＬＰ，采用经脐部双 ＵＰＪＯ 中的应用仍有一些争议。 管鞘和脐部剑突连线中点单管鞘两部位入路，既能 一、ＬＰ 的手术入路 减少手术痕迹，又不影响手术时间及效果，同时可 １． 经后腹膜和腹腔径路：文献报道经腹腔和后 以一次完成双侧ＬＰ［１７］。 腹膜径路在成人病例中的手术效果没有差异，经腹 二、ＬＰ术中肾盂尿液引流及输尿管支架的放置 膜后ＬＰ 的解剖层次少，脏器损伤更小，更易发现迷 ＬＰ术中放置肾盂尿液引流方式可以根据术者 走血管等［８，９］。 经腹膜后入路因操作空间狭小，特 个人经验及患者个体情况决定，无论是双Ｊ 管或输 别是儿童手术操作更困难，因此经腹膜后入路在儿 尿管导管内引流，还是肾造瘘或肾盂造瘘外引流， 童中的应用仍然受限。 经腹腔径路因为有更广阔 ［１８，１９］ 甚至无支架管化，均各有优缺点 。 经膀胱镜逆 的腹腔操作空间而成为在儿童中行ＬＰ 时首选的入 行插入支架管的引流方式，术中支架管近端会影响 路方法，尤其是应用于单孔或机器人辅助ＬＰ。 １９９４ 术中缝合。 从输尿管切口部顺行插入双Ｊ管作为支 年Ｎｉｃｏｌ和Ｓｍｉｔｈｅｒｓ首次报道了腹腔镜下左侧经肠 架管时，建议经导尿管向膀胱内注射亚甲蓝，若观 系膜径路 ＬＰ 手术，他们认为该径路可以较快暴露 察到亚甲蓝自吻合口处双Ｊ 管近端溢出，可以确定 肾蒂，缩短手术时间，避免了传统经腹腔左侧手术 ［２０］