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3D 腹腔镜技术的发展状况、主要优势及临床应用 微创外科 杨光 1 微创外科是外科领域发展的主旋律。 1987年 Mouret(穆雷) 腹腔镜胆囊切除术。 腹腔镜手术优势：损伤小、出血少、术后恢复快等诸多优势对传统开放手术造成了巨大冲击，被誉为外科手术的“第二次革命”。 广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇科、胸外科等。 2 标准腔镜手术最大的缺点就是其术野为平面图像，手术医师只能根据腔镜的移动、解剖结构的大小、纹理梯度、线条透视、离焦模糊等心理感知因素判断景深。 3D 腹腔镜技术的发展克服了上述弊端。在3D腹腔镜下，手术视野更清晰，解剖层次更明显，操作更简便，大大提高了腔镜手术的可操作性和安全性。 3 1.发展状况 生理条件下，立体视觉的实现源于双目视差。首先，双眼均向感兴趣的物体聚焦；其次，大脑将左、右眼图像相似部分进行匹配并产生视差信息；最后，基于视差信息，左、右眼图像融合为一张 3D 图像。 4 5 第一代 3D 腹腔镜 第一代 3D 腹腔镜于 1991 年开始应用于动物实验，1992 年进入临床，应用于胆囊切除术。当时的 3D 系统通过将两组不同的图片以毫秒级间隔分别呈现给左右眼来实现立体视觉，其频率为 50 ～60 Hz，医师需佩戴沉重的头套式显示器来实现 3D效果。 6 第一代 3D 腹腔镜缺点 (1)视角变化时视差不明显; (2)放大倍数随距离变化而改变; (3)有效立体范围小; (4)图像暗分辨率低; (5)术者易出现眩晕、视疲劳、恶心等。 7 第二代 3D 腹腔镜 8 9 2.主要优势 第一代 3D 腹腔镜系统由于技术不成熟、图像质量差，与标准腹腔镜相比并没有太多优势。Mc-Dougall (杜格尔)等招募了 22 名经验丰富的泌尿外科和妇科医师，通过在 3D 和 2D 腹腔镜下给活体猪行肾脏切除术和膀胱颈悬吊术，以评估两种腔镜系统的效果。 Hanna (汉纳) 等比较了两种腹腔镜系统在胆囊切除术中的效果，发现两种腹腔镜系统下手术时间与操作失误率差异均无统计学意义。 随着光学系统的改进和数字高清信号系统的出现，第二代 3D 腹腔镜的图像质量显著提高，在微创手术中凸显出其优势。 10 第二代3D腹腔镜优势 1、应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，从而在一些重要血管的分离裸化和淋巴结清扫等过程中，达到更加精准的效果； 2、腹腔镜下进行离断标本或判断距离时，3D腹腔镜因其具有充分的立体视野，对切缘或操作距离的把握可能更为精确； 11 第二代3D腹腔镜优势 3、在腹腔镜下完成一些精细定向操作，如腹腔镜下的手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优势更为明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体判断都有非常重要的帮助； 4、3D腹腔镜由于更接近立体真实的视觉，因此，在手术中操作更便利，发生操作错误更少，即使是无腹腔镜经验者亦感觉到更易掌握，学习曲线可能更短，更易为无腹腔镜手术经验者接受。 12 3.临床应用 3D 腹腔镜系统几乎适用于各科微创手术，其中在泌尿外科、普通外科、妇科和胸外科中应用较为广泛，得到了术者的一致认可和重视. 13 3．1.在泌尿外科的应用 李汉忠等应用 3D 腹腔镜完成了肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶减压术、根治性肾切除术、肾部分切除术、肾盂输尿管成形术、根治前列腺切除术和全膀胱切除术共 62 例，发现 3D 腹腔镜可降低手术难度，缩短手术时间。 14 Ay-kan 等在一项回顾性研究中发现，3D 腹腔镜前列腺癌根治术与 2D 腹腔镜前列腺癌根治术相比，尿道膀胱吻合时间及手术总时间显著缩短，术中出血量显著减少;此外，早期恢复排尿控制的患者显著增多，提示 3D 腹腔镜在前列腺癌根治术中具有显著优势。 15 3．2.在普通外科的应用 范应芳等报道，在 3D腹腔镜下胆囊切除术中，下腹部诸脏器前后纵深感明显，肝脏下缘、胆囊、肝总管等均可立体显现，解剖更清晰，操作更精准。 Bilgen ( 比尔根)等对 3D 腹腔镜与标准腹腔镜下胆囊切除术进行比较后发现，3D 腹腔镜组手术时间显著缩短，且术者认为在3D 腹腔镜下寻找解剖结构更加简便、安全。 16 胃手术 3D腹腔镜在胃癌手术中的优势主要体现在对腹腔镜下解剖层面的立体辨识和腹腔镜下手工吻合的精细操作。如清扫No.6淋巴结时，对幽门下区域的解剖，如横结肠系膜前叶、胰颈、胰头以及融合筋膜间隙有立体的辨识，可更容易地剥离横结肠系膜前叶，打开融合筋膜间隙，完成自胰腺下缘向胰腺上缘“爬山”清扫淋巴结和根部处理血管的过程。 清扫No.5、12a淋巴结根部，处