2014年病历书写基本规范.pptVIP

家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头部及其器官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 辅助检查 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 * * 嘉兴邦尔骨科医院 病历书写规范 医务科： 李彬 概 述 定义： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 定义：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 概述 病历的类型： 1、按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 2、按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成： 门（急）诊病历的组成：1、病历首页（手册封面）。2、病历记录。3、化验单（检验报告）。4、医学影像检查资料等。 住院病历的组成：1、住院病历首页。2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4、知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单。7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。 病历书写原则及基本要求 1