上消化道出血诊断及治疗研究进展.pptVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 病因学 临床表现 呕血与黑粪 失血性循环衰竭 血象变化 发热 氮质症 急性非静脉曲张性上消化道出血诊 治 指 南 （二）液体复苏 1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。 2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。 输血指征为: (1)收缩压90 mm Hg,或较基础收缩压降低 幅度30 mm Hg, (2)血红蛋白70g/L,Hct25%, (3)心率增快(120次/分)。 3.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。 （三）止血措施 .内镜下止血 起效迅速、疗效确切,应作为首选。推荐对ForrestⅠa-Ⅱb的病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射，热凝止血及机械止血3种。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 药物局部喷洒或注射 药物喷洒 适应证： 面积较大 弥漫性 常用药物： 1 去甲肾上腺素 2 凝血酶 3 孟氏液（碱式硫酸铁） 4 生物组织胶 药物注射止血：首选1：10000肾上腺素溶液 热凝止血 热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。 内镜下氩离子凝固术（氩气刀）：非接触性热消融疗法，通过发射离子化的氩气将高频能量传至靶组织，使该组织获得有效凝固，起到破坏组织和止血效果。 机械止血 金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。 还有：皮圈法、冷冻法、无水酒精注射等，应用较少。 抑酸药物 临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 (1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后,以8 mg/h输注持续72 h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。 (2)H2RA:常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 （3）PPI疗效明显好于H2受体拮抗剂，降低再出血发生率。 (4)尽早应用PPI 5）内镜检查前或介入治疗后应用PPI可改善内镜下表现，降低再出血发生率。 止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,应避免滥用止血药。 .选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 手术治疗:药物内镜和介入治疗无效或病情特别凶险者, 可考虑手术治疗。 七 原发病的治疗 对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复发，应采取针对原发病的病因治疗：如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 食道、胃底静脉曲张出血危及生命 25%－50%的肝硬化患者发生食道、胃底静脉曲张破裂出血 30%患者初次出血为致死性 70%幸存者在一年内有多发出血 首次出血后一年内生存率约为32%-80% 治疗费用高、效果不理想 二、基本概念 EGVB治疗的目的： 1、控制急性出血 2、预防首次出血与再次出血 3、改善肝脏储备功能 根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oesophageal varices, GOV）；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices, IGV）。 其中同时存在食管和胃静脉曲张者即GOV出血的治疗方案基本同食管静脉曲张。 食管静脉曲张的分级： 中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的