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中 中枢神经系统恶性淋巴瘤 结外恶性淋巴瘤的诊治 复旦大学附属肿瘤医院 曹军宁 中枢神经系统恶性淋巴瘤 中枢神经系统恶性淋巴瘤 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL） 占NHL1%~2% 仅占颅内恶性肿瘤的0.5%~1.2% PCNSL较常见于先天性或获得性免疫缺陷的病人，如肾移植后或AIDS病人。 AIDS病人PCNSL发生率1.9%~6.0% 免疫功能完好的人群PCNSL的发生率在逐年上升，达0.31/10万人年 中枢神经系统恶性淋巴瘤 发病高峰60~70岁 男性多于女性：3.2 /1 免疫缺陷人群发病年龄轻，并且男性占90% 临床表现 最常发生于脑实质 脑实质占位引起相关症状：如个性改变、易激惹、头痛、颅内压增高。癫痫发作较其他脑肿瘤少见。 位于脑室周围的病变可能侵犯至脑脊液（CSF），在CSF中可找到肿瘤细胞。 脑实质的占位经常是多发性的，特别是免疫缺陷病人几乎100%为多发病灶。需与转移性脑肿瘤鉴别。 临床表现 眼球是PCNSL常见发生部位 原发眼恶性淋巴瘤主要侵犯玻璃体、视网膜和脉络膜，眼神经侵犯也可见到。 全身性恶性淋巴瘤一般累及眼球外，而不是球内。 眼恶性淋巴瘤可单侧起病，但大部分病人最终发展成双侧病变。 表现为视力模糊、眼前漂浮物。 50%~80%的病人数年后发展为脑恶性淋巴瘤。脑原发恶性淋巴瘤中20%发生眼球侵犯。 临床表现 PCNSL中的7%为原发脑膜病变 表现为进行性下肢无力、尿失禁或尿潴留、脑神经病变、颅内压增高和意识混乱等。 CSF或脑膜活检找到淋巴瘤细胞可确诊。 原发于脊髓的恶性淋巴瘤更少见，可单独发生或与脑内病灶同时存在。 表现为双侧肢体无力，经常累及下肢，可发现感觉平面水平。 诊断脑实质恶性淋巴瘤 影像学检查可提示脑实质占位 MRI影像如显示以下特征，可强烈提示PCNSL: 位于脑实质深部或脑室周围的多发病灶、弥漫和强烈对比的增强信号，边界不清。 中枢神经系统恶性淋巴瘤 诊断脑实质恶性淋巴瘤 病灶局限在脑实质：立体定位的脑组织活检术。 如CSF中或玻璃体活检找到淋巴瘤细胞，可不必再行脑组织活检。 PCNSL对类固醇激素敏感，在没有取得病理诊断之前应避免使用激素，除非病情非常紧急（如脑疝），以免影响疾病的确诊。 诊断眼恶性淋巴瘤 裂隙灯检查：玻璃体细胞浸润 玻璃体活检：明确病理诊断 间接眼底镜：诊断视网膜和脉络膜病变 诊断脑膜恶性淋巴瘤 CSF检查是PCNSL诊断不可缺少的重要部分，无论是否脑膜原发。 CSF改变包括： 85%病人蛋白含量增高，一般很少高于150mg/dl； 脑膜侵犯时糖降低，脑实质病变糖一般正常； 细胞数增加。 CSF中见到的淋巴细胞可以是反应性的 一次腰穿找到恶性淋巴瘤细胞的概率大约是50% CSF免疫组化检查可以发现某些形态看似良性的淋巴细胞实质为单克隆的恶性细胞。 β2微球蛋白和LDH增高提示脑膜侵犯 治疗 手术治疗不能延长PCNSL病人的生命：多灶性、浸润性为特点，无法行根治性手术。 手术治疗病人中位生存期3.3~5.0月，支持治疗病人1.8~3.3月。 因事先未考虑颅内占位病变可能是PCNSL而进行了手术，术中一旦明确病理诊断为PCNSL，应避免进一步广泛切除。 治疗 PCNSL对类固醇激素治疗相当敏感，单药疗效可达40%。 和全身性恶性淋巴瘤一样，单用类固醇激素缓解期短。 全颅放射加激素治疗可使病人的中位生存期提高到12~18月。 治疗 RTOG和MCKCC的研究表明，放射剂量和疗效间没有明确的量效关系。 放疗后颅内复发病灶可发生于增量放射野内外，因此目前主张全颅放射4500cGY。 眼球照射剂量为3500~4000cGY，双眼照射，因为经常有双侧眼球累及。 全颅全脊髓放疗可能优于全颅放疗，因为脑膜常受到侵犯。 但全颅全脊髓放疗引起的骨髓抑制会妨碍全身化疗的实施，而鞘内注射MTX的全身毒性较小。 治疗 很多II期临床试验提示放疗加化疗优于单放疗，并且大部分研究是先化疗后放疗。 治疗 CHOP是全身性恶性淋巴瘤的标准治疗方案，但对于PCNSL未取得相似的疗效。 CHOP/CHOD化疗后行全颅放疗的病人，中位生存期9.5~16月，3年生存率14%~28%。 MRI能够显示的较大的颅内肿瘤，由于破坏了血脑屏障，化疗药物可以进入肿瘤使肿瘤缩小。但药物不能到达微小病灶。因此，非脂溶性的药物治疗PCNSL效果不理想。 治疗 大剂量MTX能够透过血脑屏障，是治疗PCNSL最主要的药物。 MSKCC回顾性分析显示，MTX 1g/m2 IV+MTX鞘注+RT+HD Ara-c治疗PC