【A3950203】单采血浆许可变更申请和示范文本.docVIP

广西壮族自治区 单采血浆许可证变 更 申 请 表 申请单位:　 　　　 （章） 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 申请变更登记事项 单采血浆站名称 地 址 许可证有效期 联系人 邮 编 电　话 传 真 申请变更项目 □单采血浆站名称 □单采血浆站地址名称 □法定代表人　　　□主要负责人 □采浆区域 　　 □业务项目　 □其他： 变更理由及变更具体内容： 申请单位保证书 本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字： 　年 　 月 　 日 年 月 日 卫生行政部门审查意见 县级卫生行政部门意见： 　负责人签名：　　　　　　　　　　单位公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 设区的市级卫生行政部门意见： 负责人签名：　　　　　　　　　　　　　单位公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见 　拟核准的具体事项见下页。 承办人签名：