2016病案首页填写说明 课件.pptx

;;;;;;;;一、病案首页的作用 二、病案首页项目填写基本要求 三、主要诊断的选择 四、主要手术与操作的选择;一、病案首页的作用;统 计 医 疗 工 作 质 量 的 原 始 材 料 ;;二、病案首页项目填写基本要求;;（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。;血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。;签名： 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。;手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。;手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。;切口分组;0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。;二、部分项目填写说明;4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。;是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。;三、主 要 诊 断 的 选 择;首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序;主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 疾 病 。 要 遵 循 选 择 主 要 情 况 的 规 则 ， 统 揽 住 院 期 内 曾住 各 科 治 疗 的 全 部 疾 病 ， 从 中 选 择 主 要 情 况 ， 填 入 第 一 行 。 患 者 前 后 经 住 的 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在 出 院 诊 断 栏 内 的 。 前 后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计 “ 治 疗 天数 ” ; 如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡 ， 选 择 填 写 一 种 主 要 疾 病 。 不 要 把 死 亡 方 式 （ 如 呼 吸 循 环 衰 竭 、 心 力 衰 竭 、 脑 损 伤 等 ） 、 直 接 原 因 （ 如 尿 毒 症 、 败 血 症 等 ） 及 临 死 的 症 状 作 为 死 亡 原 因 。而 要 把 产 生 以 上 情 况 的 疾 病 作 为 死 亡 原 因 。 肿 瘤 患 者 死 亡 ， 一 般 应 将 肿 瘤 作 为 死 亡 原 因 。 不 能 ： 恶 液 质 ， 多 系 统