高血压性脑出血急性期内科治疗课件篇.pptVIP

三、调节水电解质平衡 * 为避免助长脑水肿，在HBH发病第1天，静脉输液量一般限制在500～1000ml；第2～3日根据当日室温、出汗多少，有无呕吐等情况，输入量为每日尿量加隐性失水量(500～700ml)，一般约为1000～1500ml/d或1500～2000ml/d，如有发热，每增高1℃，增补液约为300～500ml；对颅内压明显升高者，可适当维持体液轻度负平衡(约300～500ml/d)。一方面应注意避免全身性脱水，另一方面，如果液体过量，将导致肺水肿、心源性呼吸困难和加重脑水肿。中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压虽可能因人而异，但仍有参考价值，一般CVP保持5～12mmHg，肺动脉楔压保持在≈10～14mmHg为宜。 (一) 补液量 * 每日监测电解质并纠正之，使维持在正常范围水平；通过血气分析纠正酸碱平衡失调。一般每日补钠 210～230mEq，补钾40～60mEq。但如同时使用复方甘油时，因500ml甘油溶液中含钠77 mEq，应予适当扣除。除糖尿病患者外，糖液每日约给予75～100g（可同时加用胰岛素），以防止蛋白质、脂肪异化造成代谢性酸中毒。使用胰岛素患者，应注意对K+的需要量适当增加。 (二) 电解质补充量 * 四、降低颅压，控制脑水肿 * (1)降颅压作用强力、迅速； (2)能同时减轻脑细胞内和细胞间隙水肿； (3)作用持久，无反跳作用； (4)毒、副作用轻，对肝、肾等重要器官无严重影响。 但目前尚无完全理想的降颅压药。 (一) 理想的脱水降颅压剂 * 据药典记载，甘露醇对心、肝功能均无损害，其常用量为：成人0.5～1g/kg，儿童1.5g/kg。一般静脉给药时速度快、用量大、重复用药间距短，则降颅压效果强，是目前解除HBH合并早期脑疝、重症高颅压及外科手术前处理较为理想的降颅压药。但甘露醇静滴(推)过快，可引起头痛、眩晕、心悸、畏光、视力模糊等不良反应。 1. 20%甘露醇 * 近年来由于持续大剂量甘露醇应用而并发甘露醇性肾病引致急性肾功能衰竭，已屡有报道。据研究，甘露醇肾病大多由于甘露醇剂量大，间隔时间短，甘露醇结晶阻塞肾小管或/及血浆渗透压过高所致。一般认为，血浆渗透压310mOsm/L即可能引起肾功能损害，血浆渗透压350mOsm/L可致肾脏细胞内严重脱水，产生急性肾功能衰竭。因此，一般以0.25～0.5g/kg/次或0.25g/kg/次，滴速20分钟的小剂量疗法为妥。 甘露醇 * 另一方面，甘露醇静注后利尿降颅压作用于一小时达高峰，作用时间为4～6h。如果用药间歇时间超过6h以上，有可能引起反跳现象。因此，为了减少对肾脏的损害，并防止反跳现象，对轻－中度脑水肿，尤其是70岁以上的高龄患者，目前通常采用20%甘露醇125ml(0.25g/kg)Q4～6h；或采用初次量500～600 ml于30～60分钟内快速静滴，以后以30mlQh或150mlQ3h维持等方法。对严重病例，可短期予以250ml(0.5g/Kg)Q4h，并可与速尿等其他降颅压药伍用，速尿可使甘露醇降颅压作用延长、增强。 甘露醇 * 但如一旦发生脑疝征出现(如一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失；一侧或双侧去皮质或去脑强直发作)，应立即快速静注20%甘露醇500～750ml与速尿40～60mg等强烈降颅压以缓解脑疝，继之以20％甘露醇250mlQ4h，直至脑疝征如瞳孔恢复正常，然后按常规降颅压维持。 甘露醇 * 静注后5分钟产生利尿效果，30分钟达高峰，可维持2h，但治疗脑水肿必须静注较大剂量方能有效降颅压。脑血管病急性期患者约5%～10%血清钠减低，而速尿又具有明显排Na+、K+、Cl-作用，而更易惹致低钠血症、低钾血症或抗利尿激素分泌不足综合征(IADHS)和代谢性碱中毒。因此，临床较少单用速尿降颅压，更不宜作为常规降颅压治疗。一般仅适用于：(1)脑出血并心衰、肾衰的患者；(2)过高血压病人，在用甘露醇前先注射速尿，有利于降低血压和调整血容量；(3)与甘露醇伍用于严重脑水肿病例，可延长和增强甘露醇降压作用时间。常用速尿20～60mg静注，但不能在长期治疗中应用，并应监测血浆电解质。 2. 速尿 * 脑出血主要并发轻重不等的血管源性脑水肿，其机制是由于血脑屏障受损，脑毛细血管渗透性增加，血浆蛋白及水分外溢，使脑组织间隙外液增加所致。糖皮质激素(以下简称激素)具有：(1)稳定血脑屏障；(2)稳定细胞膜结构和恢复Na+-K+-ATP酶功能，对亚细胞结构的溶酶体亦有稳定作用；(3)抑制细胞膜释放花生四烯酸，防止膜磷脂受自由基过氧化作用损伤；(4)减少脑脊液生成；(5)降低毛细血管渗透性；(6)促进受损脑血管的自动调节功能的恢复。因为糖皮质激素的抗脂质过氧化作用是嵌入膜内，以阻止自由基攻击