肝肾综合征课件篇.ppt

肝肾综合征 * 肝肾综合征的概述 1、肝肾综合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS )：是指严重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。因肾脏无器质性病变，又称为功能性肾衰竭。一旦发生，存活率很低，预后很差。 2、HRS最常见于失代偿期肝硬化，其次为急性或亚急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等，也可出现肝肾功能衰竭，为假性肝肾综合征，不属于HRS。 * 病因和诱发因素 常见于失代偿性肝硬化（即有门静脉高压）的肝病晚期患者，也可见于严重肝病，如急性重型肝炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。 可在无明显诱因的情况下发生，但更常见于存在某些可导致循环功能障碍及肾脏低灌注等诱因时，临床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未进行扩容治疗和消化道出血。 * 临床表现 主要发生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并发症及反复发作史，特别是腹水症。水钠潴留，特别是稀释性低钠血症。 肾衰竭的表现，多可有其他临床表现，如电解质紊乱、心血管受损和感染等以及肝病相关的并发症。 心功能受到严重影响：心输出量增加，血流动力学不稳定。肺水肿在肝肾综合征患者少见。 * 临床表现 细菌感染，尤其是败血症、自发性细菌性腹膜炎、肺炎，是肝肾综合征的常见并发症和死亡原因。 晚期肝功能衰竭和门静脉高压的症状和体征，特别是黄疸和凝血机制障碍、营养不良以及肝性脑病。 对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率的拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因，尤排除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。 * 肝肾综合征临床分型 根据起病缓急与临床特点，将HRS分为两型： I型：为急进型，肾衰竭自发于严重的肝脏疾病，并迅速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征，其标准为：2周内Scr超过原水平2倍至>2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超过50%至Ccr<20ml/min，有少尿与稀释性低血钠。 其预后凶险，2周内死亡高达80%。常见于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者，若肝功能得以恢复，肾功能可自行恢复。 * 肝肾综合征临床分型 II型：为渐进型，通常发生在利尿剂抵抗的腹水患者。肾衰竭发展相对缓慢，即肾功能恶化可超过数月。尽管II型患者平均存活时间长于I型患者，但预后仍十分险恶。 * 诊断标准 （1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断） 主要标准： 1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压； 2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小时肌酐清除率<40ml/min； 3.无休克、进行性细菌感染，目前或最近未使用肾毒性药物，无胃肠道或经肾体液丢失，如反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容； * 诊断标准 4.停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后，肾功能无持续性改善（肾功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下，或Ccr≥40ml/min）； 5.蛋白尿<500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏病。 * 诊断标准 附加标准： 1.尿量<500mL/d 2.尿钠<10mmol/L 3.尿渗透压>血浆渗透压 4.尿红细胞<50Hp 5.血钠浓度<130mmol/L * 诊断标准 注意：确诊HRS必须具备全部5条主要标准，缺一不可；附加标准不是确诊必备的标准，而是支持诊断的条件。 * 美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化基础上肝肾综合征诊断的新标准 ①肝硬化合并腹水； ②血肌酐升高>133umol/L； ③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推荐剂量为1g/kg/d，最大100g/d； ④无休克； ⑤近期未使用肾毒性药物； ⑥不存在肾实质疾病，如蛋白尿（>500g/d）、镜下血尿（>50RBC/Hp）和或超声发现肾脏异常。 * 诊断要点 严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿浓缩（尿渗透压大于血渗透压，尿比重大于1.020）,低尿钠（<10mmol/L）,低钠血症，GFR显著降低，血肌酐升高，在排除肾前性氮质血症、肾脏本身原有病变和假性肝肾综合征后，其诊断即可成立。 * 鉴别诊断 监测指标 肾前性急性肾衰竭 急性肾小管坏死 肝肾综合征 尿钠浓度（mmol/L） ＜10 ＞30 ＜10 尿/血肌酐比值 ＞30 ＜30 ＞30 尿/血渗透压比值 ＞1.5 1 ＞1.5 尿沉渣改变