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耐久性審査証明申請書関連様式一覧　　　　　　　　様式－１．ゴム防舷材耐久性審査証明新規申請書　　　　　　 様式－２．ゴム防舷材耐久性審査証明（新規/更新）申請受理書　　　　　　　様式－３．ゴム防舷材耐久性（新規/更新）証明書　　　　　　　様式－４．ゴム防舷材耐久性審査証明更新　申請書　　　　　　　様式－５．ゴム防舷材耐久性審査証明書　変更届様式－６．ゴム防舷材耐久性審査証明　変更届受理書　　　　　※：港湾工事共通仕様書（国土交通省港湾局）は、発行日が最新のものを適用する。 様式－１ゴム防舷材耐久性審査証明新規申請書 　　　平成　　年　　月　　日（一財）港湾空港総合技術センター　　理事長　　　　　　　　殿会　社　名　　　　　　　　　　　印代表者（所属?役職名）氏　名　 　印所在地　〒電話番号『ゴム防舷材耐久性審査証明実施要領』に基づき、下記について耐久性審査証明を申請します。記　１．防舷材名称 （基本構造名称及び商品名称）（追記）（ゴム質に範囲がある場合は、ゴム質の範囲を記載する。）　２．適用仕様書 港湾工事共通仕様書（国土交通省港湾局、平成○○年○○月） 　３．品質規格 　（前項の仕様書で定めるＪＩＳその他の品質規格名称または種類）　４．製造工場　　　 会 社 名：工 場 名：所 在 地：　　　　　　　　　　（委託製造の場合は、製造管理工場と委託製造工場を列記してください。） ５．提出資料　　　 ゴム防舷材耐久性審査証明新規申請に必要な資料　６．担 当 者 氏　　名： 会 社 名： 所　　属： 住　　所： 電話番号： （内線　　　 　　）様式－２ゴム防舷材耐久性審査証明（新規／更新）申請受理書 　　　 平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　殿 　　　（一財）港湾空港総合技術センター 　理事長 　　　　 印 　　 東京都千代田区霞ヶ関３丁目３番１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尚友会館３Ｆ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　電話：03-3503-2081 　 平成　　年　　月　　日付、「ゴム防舷材耐久性審査証明」（新規／更新）申請を、下記のとおり受理します。記　　１．防舷材名称 ：（基本構造名称及び商品名称）（追記）（ゴム質に範囲がある場合は、ゴム質の範囲を記載する。）（更新の場合　証明番号：　　　　　　　　　　　）　　２．適用仕様書 ：港湾工事共通仕様書（国土交通省港湾局、平成○○年○○月）　　３．所要の経費　審査証明費：　　　　　　　円（消費税及び振込み手数料別途）　　４．経費の納入　同封「請求書」の指定銀行口座に振込　　５．特記事項 ：　　　様式－３ゴム防舷材耐久性（新規／更新）証明書　? 証明番号 ：　? 防舷材名称 ：○○型（ＡＢからＢＣについて）　　（ゴム質）　　 □□型（ＡＢからＢＣについて）△△型（ＡＢからＢＣについて）　? 申請者 ：　? 製造工場 ：（委託製造の場合は、製造管理工場と製造委託工場を列記します）　? 所在地 ： ? 適用規格 ： 港湾工事共通仕様書（国土交通省港湾局、平成○○年○○月発行※） 標記ゴム防舷材は、ゴム防舷材耐久性審査証明基準に基づき審査した結果、「港湾工事共通仕様書」（平成○○年○○月）第１編第２章第13節2-13-1　ゴム防舷材に定める防舷材の耐久性に関する品質規格に適合すると認められるので、ここに証明します。　＊耐久性証明の前提　(1)製造は、適切な品質管理のもとに行われるものとする。　(2)運搬及び保管は、適切な供給管