市外进湾建筑业企业单项记备案申请表.docVIP

PAGE PAGE 12市外进湾建筑业企业单 项 登 记 备 案 申 请 表申请企业： 申请时间： 项目名称： 惠州大亚湾经济技术开发区规划建设局制注意事项一、本表一律使用计算机打印，并每页加盖公章；二、人员发生变更时，必须持本表到原备案登记部门办理变更手续；企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次向惠州大亚湾经济技术开发区规划建设局提交的备案资料及其载明的数据和内容，是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道，虚假的声明与资料是严重的违法行为。本声明如有虚假，本企业愿意接受大亚湾建设行政主管部门依照有关法律、法规和规章给予的处罚。 特此声明 法人代表亲笔签字： （企业公章） 年 月 日建筑业企业基本情况企业名称成立时间企业地址营业执照注册号企业类型联系电话传 真开户银行帐 号资质等级主项增项（5）增项（1）增项（6）增项（2）增项（7）增项（3）增项（8）增项（4）增项（9）资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人职务职称企业负责人职务职称企业技术负责人职务职称企业资质概况（1）企业注册资本金　　万元；（2）有职称工程技术人员 　人，其中：高级工程师 　人，工程师 　人；（3）项目经理 人，其中：一级： 人；二级： 人；三级 　　 人。建筑业企业驻湾机构情况企业驻湾机构名称申请经营范围工程地址固定电话电子邮箱驻 湾 负 责 人像片驻 湾 技 术 负 责 人像片姓名姓名职称职称身份证号码身份证号码电话电话进 驻 人 员 情 况进驻总人数其 中注册建造师高级工程师工程师助理工程师技术员管理人员　人 人　　　人　　　人　　人　　人　人企业驻湾机构注册建造师序号姓名级别证书号安全生产考核合格证号身份证号码备案项目的企业驻湾机构工程技术人员序号姓 名学 历职 称专 业身 份 证 号 码1234备案企业在湾项目专职安全生产管理人员序号姓 名职 称专 业安全生产考核合格证号身 份 证 号 码备案企业在湾项目上岗人员（施工员）序号姓名岗位类型岗位证书号身份证号码备案企业在湾项目上岗人员（质量、安全员）序号姓名岗位类型岗位证书号安全生产考核合格证号身份证号码注：安全员必须填写“安全生产考核合格证号”。备案企业在湾项目主要机械设备配置情况序号机械设备名称型号规格数量功率 （千瓦）备注123456789101112131415161718申请单位意见 法人代表亲笔签名： ( 公 章 ) 年 月 日企业 所 主在 管地 部地 门级 意建 见设 行政( 签 章 )年 月 日企业所 主在 管地 部省 门级 意建 见设 行政( 签 章 )年 月 日经办人意见经办人： 年 月 日部门负责人意见 年 月 日局 领 导 意 见年 月 日