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腹股沟区解剖的再认识 腹股沟疝修补术之「颈肩技术」 「颈肩技术」是手术中进入腹膜前间隙的关键步骤，具有很高的实用性。 腹股沟管的胚胎发育 ? 腹股沟管内环是腹股沟斜疝发生发展中的关键结构。 此区域的腹壁层次自内向外分别有腹膜、腹膜外脂肪（Bogros 间隙）、腹横肌及腹横筋膜、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。 在胚胎发育时期，腹膜在腹壁下血管外侧相对薄弱的内环部位形成鞘状突，与腹膜前腔（腹膜前间隙）内的睾丸及精索结构共同下降至阴囊。下降过程中腹横筋膜被鞘状突及输精管、精索血管顶出并形成包绕上述结构的精索内筋膜，腹内斜肌的一部分向下延续包绕精索形成提睾肌。 图 1. 腹股沟疝解剖特点 （1）斜疝疝囊与胚胎时期的腹膜鞘状突突出途径基本一致（小儿斜疝大多即与鞘状突未闭有关），疝囊与精索结构共同被腹横筋膜（精索内筋膜）和提睾肌包绕，基底部的腹横筋膜浅面有腹横肌和腹内斜肌覆盖，疝囊颈位于肌层深面； （2）精索内筋膜包绕的间隙内只有精索血管、输精管和疝囊，没有肌肉组织，且此间隙与腹膜前间隙相通； （3）腹膜与腹横筋膜之间有疏松的腹膜前间隙，其间有腹膜外脂肪组织，但在突出内环之后，它们延续的疝囊和精索内筋膜紧贴，其间一般没有明显的间隙。 （4）直疝三角部位没有完整的腹肌覆盖，腹横筋膜相对薄弱，疝囊颈部容易暴露。 颈肩技术的手术要点 疝囊对应「颈部」，腹横筋膜对应「肩部」，颈肩技术的基本内容就是在颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜从而进入下方的腹膜前间隙。 由于斜疝疝环位于肌层深面，所以在疝囊游离过程中，看到的疝囊高位可能是疝囊与肌层表面交界的「假疝囊颈」，而此部位的腹横筋膜和疝囊紧贴，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。 而在疝囊与腹横筋膜交界的「真疝囊颈」处，腹横筋膜与腹膜间间隙明显，不易切穿疝囊，并可以很容易进入腹膜前间隙。 图 2. 「真疝囊颈」的确认 颈肩技术的核心是高位游离疝囊颈部，确定疝囊与腹横筋膜交界的「真疝囊颈」，建立腹膜前间隙。 图 3.颈肩技术的手术要点 （1）分离肌肉，由外向内：暴露腹股沟管和精索后，纵行切开提睾肌，在精索前外侧找到疝囊，紧贴并平行于疝囊壁向高位游离，分离周围的肌肉组织，直至出现腹膜外脂肪进入腹膜前间隙（途径 A）； （2）精索指引，由内向外：疝囊与精索共同被腹横筋膜包裹，因此在精索侧的疝囊颈部没有腹横筋膜和提睾肌覆盖，高位游离精索后，可以在疝囊与精索之间直接进入腹膜前间隙，以此为基点沿疝囊壁向外切开腹横筋膜（途径 B）； （3）肩部处理，腹壁化血管及精索：进入腹膜前间隙后，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，将疝囊内侧的精索及腹壁下血管用拉勾向腹壁提起，避免损伤，纱布填入腹膜前间隙向各个方向钝性扩张，建立空间； （4）直疝疝囊颈部没有肌肉覆盖，可在疝囊高位游离后直接环形切开进入腹膜前间隙（途径 C）； （5）实际操作中可根据术中具体情况选用由外向内、由内向外或内外结合的方式暴露出真疝囊颈部。 腹股沟区结构：前面观 腹股沟区结构：后面观? 腹股沟区立体解剖之 「12345」 「1」指 1 条精索或子宫圆韧带 精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 「2」指 2 条韧带 分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper 韧带）。 1. 腹股沟韧带和髂耻束 腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat 韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。 反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。 髂耻束由 Hesselbach 曾在 1814 年予以叙述，于 1836 年由 Thomson 作了详细描写，故髂耻束又称为 Thomson 韧带，也称髂耻弓、股深弓。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。 2. 耻骨梳韧带 耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带 (陷窝韧带) 在耻骨梳