慢性病高危人群筛查与干预项目风险评估表.doc

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表 （适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查） 一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日 社区： ○城市 ○农村 筛查员： 联系电话： 质控员： 联系电话： 1.2 人口学信息姓名： 性别：□男 □ 女 年龄 ： 民族： 族 血型 ： 型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 婚姻状况：○未婚 ○已婚 ○丧偶 ○离婚 ○其他 受教育程度：○小学及以下 ○初中 ○中专/高中 ○大专/大本 ○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下 □500-1000元 □1001-3000元 □3001-5000元 □5001-10000元 □10000元以上 □不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他1.3 通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话： 手机： 电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名： 与本人关系：○父母 ○子女 ○兄弟姐妹 ○配偶 ○其他联系人电话： 二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无 ○有 药名： 高血压家族史：：○有 ○无 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属 现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：○无 ○有 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □其他亲属3.血脂异常：○有 ○无 ○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固 醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无 ○有 ○口服药物 □磺脲类 □格列奈类 □α-糖苷酶抑制剂类 □双胍类 □格列酮类 □胰岛素 □其他 ○胰岛素 预混胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗 基础胰岛素 普通胰岛素 短效胰岛素糖尿病家族史：○有 ○无 与本人关系 □父亲 □ 母亲 □双亲 □ 兄弟、姐妹 □ 姨、舅 □外祖父、外祖母 □ 叔、伯、姑 □祖父、祖母 □子女 5.心房颤动（房颤）：○无 ○有 药物 冠心病家族史：○有 ○无 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □