恩平市燃气设施建设工程申请备案审批表2.docVIP

PAGE PAGE 2 恩燃备【 】 号恩平市燃气设施建设工程申请（备案）审批表工程项目：申请单位（盖章）：联系人：联系电话：申请日期： 恩平市城市综合管理局制填表、办事说明一、1-3、6-7页由申请单位填写，4-5、8-9由有关部门填写。二、企业、单位名称要填全称，各项情况要如实填写。三、第一页“工程概况”中的“工业”、“商业”、“家庭”、“集体”和“建设形式”中的“瓶组”“储罐”“管道”为选择项，请在对应栏目打“√”。四、随表须附上以下材料1.企业营业执照（非法人单位和未领营业执照的新企业除外）。2.法人代表（或单位负责人）证明文件及其身份证复印件。3.安全负责人任职证明文件及身份证复印件。4.专业技术人员和有关上岗人员的身份证、职业资格合格证件的复印件。5.使用单位用气申请书6.瓶组站（储气罐）四至图、平面布置图或管线规划图7.规划部门（或属地镇街规划部门）审批验收资料8.消防部门审批验收资料9.质监部门审批验收资料10.施工单位资质证书11.具有燃气设计资质单位出具的工艺设计图纸12.安全管理制度、操作规程、岗位防火责任制、事故应急处理措施13.供气与维护委托协议书（运营计划）14.燃气设施建设工程备案申请书五、本申请表要求一式两份，并同时提交电子版。六、办事流程向城管部门申请、领表→资料审核→规划、消防、质监部门申请↓城管部门备案←综合验收←工程施工PAGE 9建设单位详细地址联系电话电子邮箱法人代表安全负责人工程概况工程项目名称详细地址建设形式储量（m3）气化形式瓶组储罐管道工业家庭商业集体用户数（户）年计划用气量（吨）运营计划供气单位运行单位安全负责人联系电话抢险电话站点储运设施情况储放场所瓶库建筑结构占地面积（m2）耐火等级最高储量（m3）气化形式设施或设备名称型号或规格数　　量使用证有效期限消防安全设施情况设施或设备名称型号或规格数　　量配 置 场 所燃气设施运行人员情况姓　名性别年龄职　务职　称学　历有否持证备注规划、消防、质监部门审批意见表规划部门意见年　　月　　日消防部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日质监部门意见年　　月　　日备注意见栏不够填写的可另附页并加以说明。燃气设施建设工程竣工综合验收意见表项目名称地址建设形式瓶组储罐管道储量（m3）气化形式施工单位验收意见 (盖 章)年 月 日建设单位验收意见 (盖 章)年 月 日设计单位验收意见(盖 章)年 月 日规划部门验收意见(盖 章)年 月 日消防部门验收意见(盖 章)年 月 日质监部门验收意见(盖 章)年 月 日备注工程验收不合格的，燃气主管部门不予备案，不准投入使用。燃气设施建设工程备案申请表工程项目名称详细地址建设单位法人代表联系人联系电话手机固话建设形式瓶组储罐管道储量（m3）气化形式根据《城镇燃气管理条例》和《广东省燃气管理条例》的规定，我单位建设的 燃气设施建设工程，已经竣工验收，现将相关资料报上，请予审核备案。 （盖 章） 年 月 日送交申请材料情况表送交文件目录序号资料名称份数备注1使用单位用气申请书2瓶组站（储气罐）四至图、平面布置图或管线规划图3规划部门审批验收资料4消防部门审批验收资料5质监部门审批验收资料6施工单位资质证书7具有燃气设计资质单位出具的工艺设计图纸8安全管理制度、操作规程、岗位防火责任制、事故应急处理措施9供气与维护委托协议书（运营计划）10燃气设施建设工程备案申请书1112备注交件单位：收件单位：交件人：年 月 日收件人： 年 月 日燃气主管部门备案审批意见表工程项目名称地址经办人意见 年　　月　　日部门股室审核意见 年　　月　　日分管领导审定意见 年　　月　　日局领导审批意见 年　　月　　日恩平市燃气设施建设工程备案登记表备案编号：工程项目名称建设单位法人代表详细地址邮编联系人联系电话建设形式瓶组储罐管道储量（m3）气化形式你单位上报的：经形式审查符合要求，准予备案。