如何改善KD预后.pptVIP

如何改善CKD的预后 山西省中医院肾病三科 高峰 CKD的流行病学 我国的CKD患病率与发达国家相似 美国、挪威、中国等的资料表明成年人群中CKD的患病率约10% 2003年美国心脏病协会提出CKD为与糖尿病相当的心血管疾病独立危险因素 怎样改善CKD的预后 早期识别CKD的高危因素 进行CKD的相关检查 CKD的综合治疗（主要是营养治疗、免疫抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对CVD的治疗、特殊治疗） CKD的高危因素 年龄 基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎患者 其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜食药物、有住院经历 早期检查，早期诊断，早期治疗 CVD是目前我国第一位的死亡原因 CKD患者合并CVD死亡率比一般人群高10-30倍 CKD患者多因CVD死亡而不是进入ESRD后死亡 透析患者死亡原因分析 约80%死于心血管事件 其中约50%是心力衰竭 ESRD患者死亡原因分析 临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者，占慢性肾衰（CRF）死因的45％~55％ CRF心血管事件死亡人群中: 30％~40％是由于心力衰竭 30％是由于心肌梗死 30～40％是由于其他心血管事件 CKD患者在未进入ESRD之前 一项27998名CKD患者的研究，只有3.1%的患者进入ESRD，而病死率却高达24.9% 110万名社区人群的研究发现2.84年的随访期后，有12.2%的人群发生CVD，4.5%的患者死亡，而只有0.28%的患者开始透析 CKD和CVD不同的危险因素 CKD患者的CVD危险因素比普通人群更多，更复杂。 CKD患者体内尿毒症毒素水平比普通人群高,这类毒素中有多种物质如磷、甲状旁腺激素（PTH）、不对称二甲氨酸（ADMA）、晚期糖基化终产物（AGEs）、瘦素(Leptin)等均可造成心血管损害，其突出表现就是进行性血管钙化和心肌损伤，这是CKD患者CVD患病率、高死亡率的主要原因之一 CKD和CVD共同的危险因素 如高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、蛋白尿、肥胖、高尿酸血症、贫血、吸烟等。这些共同的危险因素，对心血管和肾脏均造成损害，引发CKD和CVD 蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素 CKD3期患者如果没有尿蛋白，则只有5%进入ESRD，如果有一个加号尿蛋白，则有26%进入ESRD 蛋白尿是CVD的独立危险因素 HOPE研究发现微量蛋白尿患者CVD风险显著增高，PREVENT研究发现，蛋白尿大于300mg/24h，CVD风险增加6倍 蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？ CVD是CKD进行性发展的主要因素之一，无论CKD的病因是什么，随着CKD病情进展，高血压的患病率也不断增高。（CKD1-2期，HBP患病率53.8%，CKD3-5期，HBP患病率82.5%），而高血压则是人们公认的CKD进行性发展的主要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症的CKD患者，其肾小球滤过率（GFR）下降的速度会进一步加快。 CKD中的高血压问题 发生率高（1到2期50%、2到4期80%、5期95%） 知晓率高（95%） 治疗率高（92%） 控制率低（30%） 达标率更低（10%） 高血压与CKD 高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症 高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关 高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生 CKD患者的高血压与CVD的关系 大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性 当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的风险将倍增 在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 CKD中的高血压发生机理 摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感） 交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致SNS兴奋性提高，SNS兴奋性增高可以使RASS激活，RASS激活也会致SNS兴奋性增高 RAAS激活（CKD所致高血压中是否占主要地位？RASS激活在容量负荷抑制），阻止肾内RASS是CKD降压和保护肾功能的基础治疗 其他（肾缺血、NO、激肽-缓激肽系统） 控制血压是减慢CKD患者肾功能恶化速度，减少心、脑血管并发症的重要措施 CKD合并高血压的特点--1 普遍存在血压昼夜节律消失(非杓型高血压) 非杓型血压患者GFR下降速率更快，肌酐升高比例更高； 非杓型血压导致GFR下降甚至是独立于血压值而存在； CKD患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型血压有关； 纠正C