急性昏迷的诊断思路ppt课件.pptVIP

急性昏迷的诊断思路 滨州市人民医院急诊科 李永强;重点提示 ;觉醒状态的维持;觉醒状态的维持的反射弧;感受器：包括一般感受器和特殊感受器两种。 传入神经：为意识的“开关”系统，包括特异性上行性投射系统和非特异性上行网状激活系统。 中枢整合结构：指双侧大脑皮层，是意识“内容”即各种高级神经活动的所在。 传出神经：是从大脑皮质传出的纤维锥体束，包括皮质脑干束和皮质脊髓束，脑干是“要塞”。 效应器：肌肉和骨骼 ;影响意识最重要的结构是脑干非特异性上行网状激活系统。损害则不能维持觉醒状态，出现意识障碍。 其次，广泛弥漫的中枢整合结构损害可引起意识水平降低，条件反射难以建立。 感受器、传出神经和效应器损害并不能导致意识障碍。;1.特异性上行投射系统 ;2.非特异性上行投射系统;②丘脑非特异核团：;③紧张性激活的驱动结构：;(2)上行网状抑制系(ARIS)：;(二)皮质下觉醒调节系统;1.丘脑下部生物钟;2.脑干非特异性上行投射系;3.丘脑下部行为觉醒激活系;二、确定昏迷的病变部位 ;(一)幕上病变 （中枢受损）;(二)幕下病变（传入神经受损） ;(三)大脑皮质弥漫性病损（中枢受损）;三、临床表现及诊断 ;(一)浅昏迷;(二)中度昏迷 ;(三)深昏迷 ;(四)脑死亡 ;脑死亡最主要的临床表现是：;四、昏迷的诊断思路;首先判断是否为昏迷应排除一下几种情况：;3.谵妄状态 谵妄状态的患者，意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。通常患者的自我定向保存，而对周围的地点、人物及时间定向有明显障碍。伴有明显的错觉和幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性。因思维和推理判断有障碍而出现妄想，患者情绪惊恐，易于激惹，行为缺乏目的性。在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。 ;　4.朦胧状态 意识内容缩窄。表现为患者意识活动范围缩小，由于意识水平仅有轻度降低，对一定范围的各种刺激能感知和认识，并能做出相应的反应。由于意识野的狭窄，患者只注意目前关心的事物，对外界不能引起普遍关注，对总体的情况不能正确把握。有时也可幻觉和错觉等，发生冲动性行为，但没有像谵妄??样的激烈的精神运动兴奋状态。 ;　5.去大脑皮质状态 患者能睁、闭双眼或凝视、无目的眼球活动，表现貌似清醒。意识内容丧失(呼之不应，缺乏表情、思维、记忆、语言及情感活动)，但仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。又因丘脑功能尚好，患者偶尔出现无意识自发性强笑或哭叫及痛、温觉刺激的原始反应。咀嚼和吞咽也是无意识动作。瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均较活跃，双侧巴彬斯基征(Babinski)阳性，吸吮反射及强握反射阳性。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。 ;6.无动性缄默 患者主要表现安静卧床，缄默无语。但给予较强的疼痛刺激时，患者肢体出现躲避反应。四肢所以不活动是因为意识障碍之故。患者觉醒与睡眠周期尚正常。觉醒时虽能睁眼和眼球追随活动，但均为无意识和无目的而且也无表情。常伴有二便失禁。 7.闭锁综合征 临床表现为突然四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能理解他人的语言，可以用睁眼或闭眼来表示是或否，所以患者实际上意识清醒，并无真正的昏迷。 ;8.休克 休克是由于脑、心、肾等重要器官得不到足够血液灌注而产生的综合征。临床主要表现为循环功能不全、血压降低，收缩压60～80mmHg，血容量减少20％～40％。由于心、脑血液灌注不足，患者表现烦躁不安、易激动、呼吸急促、心律失常、脉搏微弱和意识障碍，四肢潮冷、面色苍白或紫绀、尿量少等。休克的病因比较明确，而且生理反射(如瞳孔对光反射、角膜反射及眶上切迹压痛反应等)均存在。 ;9.失语 失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即是后天获得性的对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清醒、无精神障碍及严重智能障碍的情况下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济失调，却不能理解别人及自己的讲话，不能用语言表达自己的意思，不理解也不能写出发病前会读、会写的字句等。 ;10.缄默 缄默表现为沉默不言不语状态，不主动说话，也不用语言回答他人的提问。缄默患者意识存在，有睡眠觉醒周期，有吞咽、咀嚼等反射。多见于精神分裂症、癔症或上行网状激活系功能受抑制的患者。;11.木僵 木僵属精神分裂症重症型的表现。患者不言不语、不食不饮，对外界刺激缺乏主动运动反应。此外，还可表现有皮肤紫绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱，但脑干生理反射功能存在。有睡眠觉醒周期等有助于与昏迷鉴别。 ;12.癔症性昏睡 癔症属神经功能性疾病，是神经官能症的一种。此症多见于青年女性。患者多在高度情感性、易暗示性或自我暗示性的性格基础上，因某些精神因素而诱发