临床医学专业-病历书写规范.pptxVIP

病历书写规范; 病历、病案定义; 病历书写的重要性; “问题病历” 的负作用;病历种类; 现代病历分为两大类;病历书写原则; 病历书写人员资格要求;病历书写格式要求; 病案首页 ;入院记录;;;入院记录;例1：“间歇性上腹痛9年，黑便1周，呕血2小时”。 原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。 ;注: 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时或分钟计算。 例1：胸闷、心慌2小时。 例2：左前胸部闷痛10分钟。 ; 常见问题 1）主诉医学用语不准确 发热4天写成发烧4天 2）主诉描述的症状（体征）、时间、部位与现病史不符。 ;;入院记录;入院记录;;入院记录;入院记录;入院记录;入院记录;;;入院记录;入院记录;入院记录;病程记录;1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2）化验及检查结果: 3）诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施