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特殊患者的血液透析技术及护理 四川省人民医院血透中心 文远飞 主要内容 第一部分 小儿血液透析技术及护理 一、概述 二、透析指征 三、透析方式的选择 四、血管通路 五、小儿血液透析的特点 六、小儿血液透析的护理要点 第二部分 老年患者的血液透析技术及护理 一、疾病特点 二、透析时机及血管通路的建立 三、血液透析特点 四、护理 第一部分 小儿血液透析技术及护理 一、 概述 儿童的肾替代治疗方法 主要是血透、腹透，肾移植三种 1967年儿童血透中心在美国成立，小儿血液净化治疗逐渐普及。 发达国家 几乎所有肾衰婴儿都接受腹透治疗 青少年肾衰患者接受血透或腹透治疗 许多患儿经过一段时间血透或腹透后行肾移植并且回归社会 我国小儿透析起步于20世纪80年代 由于小儿透析技术和经验方面存在差距 以及缺乏从事小儿透析的肾科医生和机构等原因 小儿透析主要在成人透析中心进行 小儿血液净化治疗有待在我国广泛开展 小儿血透具有一定难度 小儿处于生长发育阶段 其肾脏生理和血管通路的特殊性给血透治疗带来一定的难度 血液透析对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响 因此透析过程中的护理工作显得优为重要 二、透析指征 （一） 紧急透析指征 ——少尿或无尿3天以上——肿瘤化疗后引起严重的高尿酸血疗——尿毒症脑病，尤其是癫痫发作者——急性中毒 （二）慢性肾衰小儿透析指征 对慢性肾衰来说 生化指标的改变比临床症状更重要 当儿童肾小球滤过率降为5ml/（min.1.73㎡）时 就相当于年长儿童血肌酐884umoL/L 血浆尿素氛水平在决定初次透析时不太重要  具备以下任何一项都应重新开始透析 1、血浆肌酐：年长儿童＞884umoL/L 婴儿＞442umoL/L、尿素氮＞35.7 mmoL/L 2、血清钾＞6.0 mmoL/L，伴心电图异常 3、CO2CP＜10 mmoL/L或血磷＞3.23 mmoL/L 4、药物治疗难以纠正的严重水肿，高血压，左心衰竭 5、保守治疗伴发严重肾性骨症，严重营养不良及生长发育迟缓者  有条件时 向准备作透析的患儿及家长解释透析的必要性及注意事项 尽量提前建立动——静内痿 早期充分透析的优点 可以预防了出现严重并发症 如左心功能衰竭，致死的高血钾，心包炎，外周神经病变等 也有助于纠正营养不良及生长发育迟缓 三、透析方式的选择 选择何种透析方式，血透还是腹透？ 目前没有标准尺度 受患儿年龄、体重、家庭经济能力、医院设备及技术等多种因素制约 一般认为对小儿为了避免对血液动力学影响选择腹透 大儿童选择同成人一样，由医院的设备和经验决定血透或腹透 一般原则 ①3岁以下，体重＜20㎏的慢性肾衰小儿全部选择腹透 ②5岁以下首选腹透，有特殊情况时也可选择血透 ③6岁以上儿童建立动静脉内瘘比较方便可选择血透 但选择腹透对小儿生长发育更有利 四、血管通路 由于小儿血管细小，合作不好 建立有效的血管通道是血透成功的关键 小儿血透的血管通路同成人一样分为暂时性和永久性 （一）暂时性血管通路 包括直接穿刺法和静脉插管法 适用于紧急透析或需要做维持性血液透析但动静脉内瘘未成熟的患者 一般选择肱动脉及桡A做直穿 静脉置管仍选择股V，颈内V及锁骨V （二）永久性血管通路 常用部位：上肢 桡A-头V吻合 术后内瘘成熟期应足够长（1-6个月） 内瘘成熟期的护理指导同成年人对惧怕穿刺疼痛的小儿 穿刺前可局部应用麻醉药 五、小儿血液透析的特点 （一）透析器和透析管路 小儿血透中并发症 与透析器的面积，顺应性及管路内血液的容积有着密切的关系 小儿血容量约为体重的8% 一般透析器及透析管路内的血量不应超过患儿血容量的10% 如透析器面积过大，透析管路内的总容量过大使体外循环量与患儿的体重不成比例 则容易产生因循环血量不足导致的低血压 当患者超滤受到限制，透析不充分时 可发生高血压，肺水肿 高效透析器易使患儿发生失衡综合征 因此，应使用预冲量小低顺应性，高清除率，高超滤系数的透析器 透析器的面积应根据体重来选择 体重＜20㎏者，可使用0.2-0.4㎏㎡ 体重20-30㎏者，可使用0.4-0.8㎡ 体重30-40㎏者，可使用0.8-1.0㎡ 体重＞40㎏者，可使用透析器，小儿血液管路容量为13-77mL （二）血流量 根据小儿年龄血流量50-200ml/min 婴儿 40-60 ml/min幼儿