血栓栓塞性疾病的诊断-急诊处理策略.pptVIP

直接PCI治疗 溶栓治疗的首选条件 1 2 3 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院； 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟； 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续 3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min。 溶栓后冠脉再通的判断 NSTE-ACS的药物治疗 常见血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞症 （VTE） 肺血栓栓塞症(PTE) 深静脉血栓形成(DVT) 同一种疾病 不同表现形式 PTE的常见临床表现 呼吸困难 80-90% 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 40-70% 胸膜炎性胸痛 4-12% 咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18% 晕厥 11-20% 惊恐、濒死感 55% 症状：表现多样， 缺乏特异性 有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血) 的患者不足1/3。 PTE的常见临床表现 体征： 心动过速 30-40% 发绀 11-16% 发热 43% 颈静脉充盈 12% 湿啰音 18-51% 哮鸣音 5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 23% 胸腔积液 24-30% DVT的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断 血栓形成条件及危险因素 高凝状态 ■肿瘤 ■肥胖 ■雌激素 ■家族史 ■炎性肠病 ■全身感染 ■肾病综合症 ■血栓形成倾向 血栓形成倾向 ■活化蛋白C抵抗 ■凝血酶原基因突变 ■抗凝血酶缺乏 ■肝素诱导性血小板缺乏 ■抗磷脂综合症 ■同型半胱氨酸血症 ■狼疮抗凝剂 PTE的常规筛查方法 动脉血气分析 常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常 心电图 表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联 PTE的常规筛查方法 胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。 血浆D-二聚体(D-dimer)　 D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。 D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。 PTE的影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查 A 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 B 螺旋/电子束（CTPA） C 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 D 超声心动图 1 右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。 2 具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。 3 右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。 外周血管超声检查 1 下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。. 2 对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。 3 作为临床DVT患者的最初检查，减少对肺部影像学检查的需要 核素肺通气/灌注扫描　 如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。 如结果高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做 肺动脉造影。 螺旋CT与肺血管造影 螺旋CT　 能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%) 肺血管造影 为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98% PTE的辅助检查 PTE的临床表现分型 1 2 休克型（大面积肺栓塞） 3 4 5 “不能解释”的呼吸