临床医学专业-护理文书的书写规范.pptVIP

护理记录书写的原则： 护理查体的客观性 专业术语的规范性等 书写时间的及时性 书写内容的完整性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护护、医护书写的一致性 护理措施的专科性 ⒈体温单 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 体温单 ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 ②生命体征绘制栏 Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。 Ⅱ体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。 Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。 Ⅳ体温不升、拒测等如实反映。 Ⅴ病人入院首次生命体征要与医生首程一致。 Ⅵ体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。 ⑴体温图绘制 体温单 体温单 ★物理降温30分钟后测量的体温以“○”