梧州城镇基本医疗保险定点.DOCVIP

— PAGE \* MERGEFORMAT2 — — PAGE \* MERGEFORMAT1 —附件1桂林市定点医药机构申请签订服务协议流程公布条件递交申请受理申请公布条件递交申请受理申请审核评估核实材料结果公示签订协议开展服务不予受理补正材料不符合受理条 件材料不全材料齐全桂林市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位（盖章）： 申 请 时 间： 桂林市社会保险事业局印制承 诺 书本单位承诺所提交的桂林市基本医疗保险定点医疗机构申请相关材料真实、合法、有效，近两年无被卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门和物价部门处罚情况。如有不实，愿意承担一切责任、后果。申请单位法定代表人： （签章）申请单位： （签章）— PAGE \* MERGEFORMAT12 —— PAGE \* MERGEFORMAT13 —药店基本信息药店名称营业面积（m2）药店地址经营性质连锁直营? 加盟? / 非连锁自营直营? 个体? 其他?连锁公司或母公司名称法人代表身份证号联系电话主要负责人联系