急性呼吸衰竭的护理查房ppt课件.ppt

急性呼吸衰竭 一.疾病相关知识 二.病史介绍 三.护理体检 四.护理诊断及措施 疾病相关知识 急性呼吸衰竭：是指患者由于某种原因在短期内呼吸功能迅速失去代偿，出现严重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。 4 5 神经肌肉系统疾病 多种突发因素 病因 临床表现 1.呼吸困难 2.发绀 3.精神神经症状 4.血液循环系统症状 5.消化和泌尿系统症状 脑梗死 急性呼吸衰竭 休克 高血压 肺部感染 颅脑CT：脑干梗死 小脑梗死 1床，孔庆芳，女性， 50岁,已婚。 11.10因“突发神志不清2天，伴呼吸困难，右侧肢体无力及言语不清”就诊于江苏省中西医结合医院。 11.11出现双侧瞳孔不等大，转入ICU。患者家属考虑病情，回本地继续治疗维持生命。 11.12直接入住我院TCU 高血压病史2-3年 规则口服降压药物 否认糖尿病及心脏病 否认肝炎结核病史 无药物过敏史 一般病史 入院诊断 既往史 病史介绍 T 38.4℃，P 71次/分，BP 192/93mmHg（去甲肾上腺素静脉维持） 神志不清，深昏迷，平车入病房，气管插管在位，自主呼吸微弱， GCS评分3分，ADL评分0分，Morse评分35分,Barthel评分11分。 双侧瞳孔等大，直径5.0mm，光反射消失， 浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈内静脉置管通畅，局部无红肿及渗出， 颈软，颈静脉无怒张，双呼吸音粗，未闻及干湿罗音； 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。 无呕吐及抽搐，尿量正常。 护理体检 一般查体： 诊疗计划 诊疗计划 11.13 患者发热，最高39.5℃；有四肢抽搐，予以加用抗癫痫药物；去甲肾上腺素应用维持血压，自主呼吸存在，呼吸机辅助呼吸，神志不清，深昏迷，GCS评分1+1+2=4分， 11.14 患者脑干梗死明确，目前深昏迷，自主呼吸不平稳，考虑患者短时间难以停机拔管，耳鼻喉科会诊行气管切开。 11.15 患者深昏迷，GCS评分4分，意识较前无明显好转，气切接呼吸机辅助呼吸，监测CVP维持在7-8cmHO左右，考虑容量不足，继续予以扩容补液，维持循环稳定，保证重要脏器功能灌注；危急值报：血钾2.98mmol/l，予以静脉补钾，注意监测电解质。 11.16 痰培养：金黄色葡萄球菌。结合患者入院时有高热，监测血象高，气道黄痰，考虑肺部感染明确，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗有效。 11.18 根据药敏结果予以加用“左氧氟沙星”，联合抗感染治疗，动态复查痰培养，监测炎性指标； 患者病程 患者病程 11.26 患者自主呼吸模式，呼吸平稳，血氧维持良好，今日予以试停机。 12.01 患者近日有发热，体温较前稍有上升，颈静脉置管处可见红肿，不排除导管感染，予以拔除导管，行导管尖端培养；腹泻明显，予以加用“复合乳酸菌胶囊”调节肠道菌群； 12.04 小剂量升压药维持血压（多巴胺20mg静脉泵入），心率平稳，查体：深昏迷，GCS评分1+1+3=5分。 12.06 痰培养：鲍曼不动杆菌。导管尖端培养：鲍曼不动杆菌。结合患者炎性指标，目前不考虑细菌感染，考虑长期应用抗生素，予停用抗生素，予以更换金属套管； 12.08 予以行PICC建 立静脉通道。 12.09 患者生命体征 平稳，今日予 以更换金属套 管，同时予以 联系高压氧治 疗； 目前 情况 治疗 计划 患者体检 患者神志不清，浅昏迷，眼睫毛反射存在，眼脸反射存在，双侧瞳孔等大等圆， 直径5.0mm，光反射消失，口腔黏膜完整清洁无义齿，气管插管在位，气道湿化中， 自主呼吸平稳，颈软，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大，双上肢僵硬强直， 右上肢PICC留置中，穿刺点及皮肤无红肿渗血渗液，贴膜无卷边，营养液体输入中， 肌力为0，胸阔无畸形，心电监护应用中，肺部听诊双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音； 腹软无肿块，肝脾肋下未触及，皮肤干燥，肛周会阴湿疹，尿管留置中，引流通畅， 双下肢无水肿，病理征未引出，肌力为0 ，膝健反射无，跟腱反射无；后背臀部等 皮肤完好。心电监护各报警值已设，各开关已打开。GCS评分5分，ADL评分0分， Morse评分35分,Barthel评分11分，管道评分11分，疼痛评分0分。 护理诊断及措施 3.23 P1:低效型呼吸形态——与肺功能受损、意识障碍有关 I1: 1.遵医嘱立即予器官插管，呼吸机辅助呼吸。 2.给予患者半卧或半坐，以利于患者呼吸。 3.严密监制病人生命体制变化，尤其是呼吸的频率 、节律、深度的改变，及使用呼吸机情况，如有异常 及时报告医生。 4.保持呼吸机管路通常，防扭曲，受压，及时倾倒