肩袖这1概念起始的年代地点已很难明确,至少已经历上.docVIP

“肩袖”这一概念起始的年代地点已很难明确，至少已经历上百年的历史。什么原因造成肩袖损伤呢？肩峰下磨损被认识到可能是肩袖损伤的一个重要原因，这一观点曾得到许多知名的外科专家的支持。Neer描述了“撞击综合征”的三个不同阶段，第一阶段的病人年龄小于25岁，见有可逆的水肿和出血斑。在第二阶段，病人年龄段为25～40岁，表现为肩袖的纤维化和肌腱炎，活动时疼痛复发。在第三阶段，出现骨刺和肌腱撕裂，病人年龄大于40岁。肩袖是由发自肩胛骨的四块肌肉组成，通常认为肩袖肌肉有以下三个功能。对应于肩胛骨旋转肱骨；压迫肱骨头进入关节盂维持肌肉平衡。一、肩袖损伤的发生率肩袖损伤的发生率从Yamannala等报道的7%到Wilson报告的26.5%不等。年龄在损伤发生率中很重要，年龄在60岁以下的人群，损伤发生率仅为6%，60岁以上人群则可能会达到30%。部分撕裂的发生率是全层撕裂的两倍。40岁以上发生率为30%，40岁以下有0.3%发生在滑囊侧，3%撕裂在关节侧，7%发生贯通肌腱的撕裂，滑囊侧的撕裂症状最重，以上所有撕裂均发生在冈上肌腱的转折点。研究结论是”肩袖损伤随年龄增长自然发生，多数无症状表现”。Sher等用MRI检查也证实了这一点，他们总结道： （1）MRI证实了无症状人群中肩袖撕裂发生率高，（2）撕裂发生率随年龄增长显著升高，（3）这些损伤未伴有疼痛和功能障碍表现。二、临床表现总结各种类型肩袖损伤的临床表现大多包括：肩关节僵硬，活动困难，乏力，关节不稳定关节发涩。三、与肩袖相关的临床问题主要有以下八个方面：无症状的肩关节损伤——肩关节本身没有症状，但影像检查可有肩袖肌腱的全层撕裂。后方关节囊紧张——肩关节各向运动受限，包括外展内旋。前方搭肩，后伸，前屈。肩峰下磨损(无明显的肩袖缺损)——肱骨在肩峰下旋转可触及肩部明显的捻发音，肩袖肌力等张检查无疼痛或力弱。肩袖部分损伤——肩袖相关肌肉等张收缩阻抗检查引发疼痛或力弱；常合并后方关节囊紧张。影像学检查提示肩袖肌腱变薄，但损伤未通过肌腱全层。肩袖全层撕裂——肩袖相关肌肉等张收缩阻抗检查引发疼痛或力弱；通过超声检查、关节镜、MRI以及切开手术可以证实一条以上的肌腱完全断裂。肩袖撕裂关节病——肩袖肌肉等张收缩阻抗检查可见肌力减弱；肩峰肱骨间和与肱关节间的运动引发捻发音。肩峰成形术失败——病人对先前的关节镜下或切开肩峰成形术的结果不满意，寻求进一步的手术探查。失败的肩袖修补术——病人对先前的关节镜下或切开的肩袖修补术的结果不满意，寻求进一步的手术探查。四、影像学检查X光平片对于评价肩袖损伤，X光平片仅能提供有限的帮助。在年轻病人，肩袖损伤可能伴有小骨片从大结节上撕脱关节造影很多年来单独对比的关节造影术是诊断肩袖损伤的标准检查，检查中将对比用的造影物注射入盂肱关节腔内；造影物可能渗入肩袖，并可通过肩袖向外渗入肩峰下滑囊和三角肌下滑囊。肩峰下滑囊内注入造影剂（bursography）用来评价肩峰下区和肩袖上表面的情况。Fukuda对比了6名患者的普通x光片和滑囊造影片，术中所见证实滑囊造影术的准确率为67％。此检查虽可以发现损伤，但准确率不能认定。MRIMRI可以显示肌腱和肌肉的情况。MRI对于未经手术的肩袖撕裂的敏感性为89％，特异性为100％，漏诊的病例均为部分撕裂。经过手术修补的复发性撕裂，MRI的准确率为91％。MRI也可以显示肌肉组织。萎缩和脂肪填充提示肩袖功能的预后不佳。超声检查通过超声检查，有经验的检查者可以判断肩袖的完整性各部分肌肉的厚度。研究报告称，通过手术证实超声检查的特异性为98%，敏感性为91%。假阴性的结果多为小于1cm的撕裂。超声检查的优势在于安全和快捷。此外还可以方便的行双侧对比（其他的检查如MRI、关节造影术、关节镜等，出于费用、时间和安全的考虑很难做到）。超声还可以提供肩部动态的、实时的检查影像。并且超声的费用较低。五、鉴别诊断传统上，肩袖撕裂应当与肩袖肌腱炎及滑囊炎相鉴别，然而，有时判断为肌腱炎和滑囊炎的症状实际上可能是急性的纤维损伤所致，而临床并未发现。冻结肩的患者，表现为被动运动受限，普通X光检查正常。部分肩袖撕裂患者表现为类似的活动受限，全层撕裂的患者通常被动运动范围正常，而表现为肌力减退和主动运动的范围受限。肩胛骨弹响，在肩部上举时产生疼痛和绞锁感，会与肩袖撕裂的肩峰下弹响类似。后者可在肩部前屈或后伸位旋转时引出。肩关节弹响从肩胛骨上内侧角且有局部不适感，在固定肩关节而移动肩胛骨时引出。盂肱关节炎，也可以产生疼痛，乏力，和卡锁感。与肩袖疾患鉴别依靠病史，体格检查和X线检查。肩锁关节炎，特点类似于肩袖疾病。肩部疼痛在上肢搭向对侧肩时加重，压痛局限于肩锁关节。利多卡因局部注射可以暂时缓解疼痛，头足位X光片可以帮助确诊。肩胛上神经病变和颈神经病变，类似于肩袖疾病。肩