急性心肌梗塞医学幻灯片ppt课件.pptxVIP

急性心肌梗塞山东中医药大学第二附属医院 赵敏 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI ）是心肌急性缺血性坏死。是指冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部心肌急性坏死。 急性心肌梗死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高，可发生心律失常、休克，心力衰竭，甚至猝死。属冠心病的严重类型。急性心肌梗死 近年AMI 明显增多；美国每年有一百多万人发生心肌梗死； 我国近年明显增多，并且具有以下特点： AMI发病年轻化; 突发事件较多; 大部分无明显诱因; 致死和致残率较高. 急性心肌梗死【病因和发病机制】： 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致），造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。急性心肌梗死【病因和发病机制】： 发病机制为冠状动脉内不稳定（易损性）粥样斑块破裂，继而出血和血栓形成，引起冠脉急性完全性阻塞和血流中止所致，同时侧枝循环尚未形成。急性心肌梗死促发诱因： 1，夜间血流缓慢 2，饱餐后血液粘稠度增高 3，交感活动增加致冠脉张力增高 4，休克和脱水 5，心律失常等急性心肌梗死【病理】一、冠状动脉病变： 冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。至少一支，也可多支受累，使官腔狭窄，多数横切面积减少75%以上，管腔完全闭塞者约半数以上有血栓形成。个别因冠脉痉挛所致的AMI可无严重粥样硬化病变。急性心肌梗死【病理】心肌梗死部位与闭塞的冠脉供血区一致。1．左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。左前降支左冠状动脉前降支闭塞急性心肌梗死2：右冠状动脉闭塞，引起左心室隔面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结右冠急性心肌梗死3：左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、隔面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。左旋支急性心肌梗死4：左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死右心室和右心房，左心房梗死较少见。左主干急性心肌梗死病理急性期时，心肌因缺氧缺血凝固性坏死，坏死组织周围出现炎症反应。病变常从心室内膜和中层开始，再发展到外层坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周后形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死急性心肌梗死病理 心脏破裂(心室游离壁破裂)乳头肌功能失调或断裂室壁瘤(cardiac aneurysm)急性心肌梗死病理二、心肌病变无Q波心肌梗死（ NQMI ），缺血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，为心内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死。现称为NSTEMI。Q波心肌梗死，为透壁性心肌梗死，表现为STEMI。 瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。急性心肌梗死【病理生理】主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化。急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：I级， 尚无明显心力衰竭；II级， 有轻度左心衰竭；III级， 有急性肺水肿；IV级， 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。急性心肌梗死 已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类; STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为Q波心肌梗死。急性心肌梗死NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波倒置, 心肌坏死标记物升高。 表明相应冠脉未完全闭塞，仅导致部分心肌损伤坏死。这部分患者容易复发，也可出现Q波心肌梗死。急性心肌梗死STEMI 与 NSTEMI： 区分ST 段抬高型急性心梗（STEMI）与其他轻度的心肌损伤的有着非常重要的临床实践意义 。 因 STEMI需紧急再灌注治疗，而对于其它类型的 NSTE-ACS （UAP、NSTEMI）则一般无需紧急再灌注治疗。急性心肌梗死【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关一、先兆50％以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加重为最突出。二、症状（一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。（二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。急性心肌梗死（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多；下壁心梗以传导阻滞多见（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭（五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠胀气。以下壁心梗多见。三、体征（一）心脏体征：收缩期杂音（二）血压及其他：低血