急性心肌梗死(139P)ppt课件.ppt

④肺水肿+严重高血压是静滴硝普钠的最佳适应证。小量始（10 ? /min），据血压渐加量调至最佳剂量 ⑤洋地黄在AMI发病24h不用；合并快速Af，可用西地兰或地高辛↓HR维持在90-100bpm ⑥吗啡3mg iV ⑦急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗 （2）心源性休克 肺瘀血 + 低血压（同存）→ 心源性休克 AMI心休克（85%）由LCHF所致 （与心包填塞、升主A狭窄+AI、严重急性MI、室间隔穿孔等至心休克鉴别?） ?AMI → 低BP →低血容量？ 下+RVMI → ↓ BP→扩容→ 1-2L →BP不↑ →Db 3-5 ? /Kg/min 心源性休克处理： ①严重低血压： DP 5~15→ SBP ↑ 90 →同时予：Db3-10； →BP不↑ → 大剂量Dp(15) → 无效→静滴去甲肾2~8?/min 轻度低血压：Dp+Db合用 ②药疗不能改善预后，应用IABP（对支持接受冠 状造影、PTCA或CABG均可起重要作用） →升 压药+IABP→少量硝普钠→↓前后负荷 ③速开通责任冠脉→复流 IABP适应证：药疗难以恢复时、合并乳头肌断裂、 室间隔穿孔时、VT反复发作+血动力学不稳定、顽 固性AMI后UA者冠造和血运重建术前治疗措施 DP：多巴胺 Db：多巴酚丁胺 剂量均为 ? /Kg/min （2）溶栓治疗禁忌症 ①既往任何时间脑出血病史，1y发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ②脑血管结构异常（如AV畸形）曾使用链激酶（5d~2y）或对其过敏，不能重复使用链激酶) ③颅内恶性肿瘤（原发或转移） ④6M的缺血性卒中或TIA（不包括3h内的缺血性卒中） ⑤疑主动脉夹层 ⑥活动性出血或出血性素质(不包括月经来潮) ⑦7M严重头部闭合性创伤或面部创伤 ⑧慢性、严重、没有得到良好控制的高血压，或目前血压严重控制不良（S≥BP180或DBP≥110mmHg） ⑨痴呆或已知的颅内病变 ⑩ 创伤（3W）或持续10Min 心肺复苏,或者3W进行过大手术 ⑾4W内脏出血 ⑿2W不能压迫止血部位的大血管部位的穿剌 ⒀IE ⒁5d~2y内用过链激酶或有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶） ⒂妊娠 ⒃活动性溃疡 ⒄目前正在使用抗凝剂（INR 2~3）[国际标准化比值（INR）]越高，血性风险越大 ！！75岁者,应首选PCI,选择溶栓治疗时应慎重,酌情减少溶栓药物剂量！！ （3）溶栓剂的使用方法 ①尿激酶：150万u，iVgtt30min，配合肝素皮下注射7500~10000u，q12h；或LFWH皮下注射，Bid ②链激酶/重组链激酶:150万u iVgtt 1h，配合肝素注射(方法同上） ③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg rt-PA（iV 8mg， iVgtt 42mg, (4)出血副作用及处理 发生率：0.9~1.0% 65%~77%发生在24h 立即停止溶栓治疗 治疗同其它原因脑出血 (5)溶栓疗效评估 血管再通的间接判定指标 (1)60~90min内抬高的ST段回落≧50% (2)cTn-I值提前至发病12h内,CK-MB至14h内 (3) 2h内胸痛症状明显缓解 (4)溶栓开始后2~3h内出现再灌注心律失常 冠脉造影判断标准 TIMI2~3级示血流再通,3级示完全再通 心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流 TIMI 0级 闭塞远端血管无前向血流灌注 TIMIⅠ级 病变远端血管有前向血流灌注, 但不能充盈远端血管床 TIMIⅡ级 经3个以上的心动周期后病变远端 血管才能完全充盈 TIMIⅢ级 在3个心动周期内造影剂完全充盈 病变远端血管 Figure 1. Sagittal Computed Tomographic Section of the Intraconal Retro-Orbital Hemorrhage and Proptosis of the Globe, Soon after Proptosis Was Noted. The hemorrhage (arrows) surrounds the origin of the optic nerve and extends posteriorly N Engl J Med 357:1448, October 4, 2007 2、再灌注：介入治疗 （1）直接PTCA-适应证 ①ST↑+ 新出现或疑新出现CLBBB的AMI，发病12h（尤其3h)或12h但缺血症状仍持续，对罪