一例脑出血患者的护理查房.ppt

2010/09/26 护理诊断 低效型 呼吸形态 自理能力 缺陷 护理诊断 脑组织 灌注异常 有再出血 的危险 有深静脉血栓 形成的危险 营养失调 有脑疝 的危险 清理呼吸道低效 有皮肤完整性受损的危险 应激性溃疡 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者生命体征平稳，glasgow评分10分，神志模糊， 双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm 密切观察并记录神志、瞳孔变化及glasgow评分。 密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。 有病情变化时及时通知医生处理。 脑组织灌注异常— 与脑出血所致的大脑功能障碍有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者鼻导管给氧，呼吸道通畅，血氧正常 密切观察呼吸、血氧情况及血气结果； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 给予氧气4L/min吸入。 低效型呼吸形态—与脑出血、脑损伤有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者呼吸道通畅，血氧正常 密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度；雾化吸入Q8h. 清理呼吸道低效—与意识障碍不能自主咳痰有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: ADL评分0分，满足患者住院期间所有身心需求 ADL评分0分； 特级护理，重症监护； 按时翻身拍背Q2h，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； 完成生活护理和基础护理。 自理能力缺陷—与原发病致肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者目前营养状况尚可 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 营养失调—与意识障碍不能进食有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现脑疝 密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； 按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用， 控制液体入量和输液速度，准确记录出入量； 嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o 保持病室安静，减少陪客。 有脑疝的危险—与原发病高血压脑出血有关 2010/09/26 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现颅内再出血 密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音。 有再出血的可能—与原发病和外界刺激有关 一例脑出血患者的护理查房 一般情况 现病史 患者系“ 右侧肢体活动不灵伴神志不清5天”入院，患者因左侧丘脑脑出血，在当地医院行脱水等对症支持治疗后意识状态有所恢复，今家人为求进一步治疗转入我院，门诊拟”左侧丘脑脑出血破入脑室，高血压病，肺部感染”,收治。患者既往有高血压病史五年，平素未规律服药控制，血压水平不详，本次病程中有发热。 体格检查及阳性体征 辅助检查 2013.11.1我院头颅CT提示“左侧丘脑脑出血破入脑室”。 当地医院肺部CT提示双下肺炎症 辅助检查－11.01 血常规 白细胞总数 10.17 4－10 10^9/L 中性粒细胞百分比 86.7 50－75 ﹪ 红细胞总数 3.87 4.0－5.5 10^12/L 血红蛋白浓度 119 120－160 g/L C反应蛋白 超敏c-反应蛋白 5.0 0.1-1.0 mg/L 常规c-反应蛋白 179.7 0－10 mg/L 辅助检查－11.01 生化－血清 谷丙转氨酶 67 0－40 IU/L 谷草转氨酶 135 0－40 IU/L 总蛋白 57.5 60－80 g/L 白蛋白 27.5 35－55 g/L 白/球 0.92 1.2－2.5 尿素氮 14.45 2.86－7.14 mmol/L 血糖 11.0 3.9－6.0 mmol/L 尿常规 尿蛋白（Pro） （ ） 目前治疗 脱水、降颅压---------甘露醇 125ml Q8h 营养脑神经 ---------脑苷肌肽 Qd 保肝 ---------古拉定1.2g Qd 消炎 ---------乐灵2.25g Bid 营养支持 -