贫困白内障患者免费复明手术登记表3.docVIP

贫困白内障患者免费复明手术登记表表 号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓 名身份证号码 性别□男 □女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼 手术时间______年___月___日术前视力□1.光感 □2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感 □2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日低视力者配用助视器登记表表 号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别□男 □女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业 □非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合国家项目配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日盲人定向行走训练登记表表 号：残统台康03表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓 名身份证号码 性别□男 □女出生日期______年___月___日家庭住址户口类别□农业 □非农业家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级致残原因□1.遗传、先天异常或发育障碍 □8.屈光不正□2.白内障 □9.弱视□3.青光眼 □10.外伤□4.砂眼 □11.中毒□5.角膜病 □12.其他□6.视神经病变 □13.原因不明□7.视网膜、色素膜病变康复需求 行走需求□1.户内 □2.户周围 □3.公共场所 □4.工作.学习地点 □5.其他服务需求□1.扶贫救助 □2.技能培训 □3.就业 □4.从业康复效果独行范围□1.户内 □2.户周围 □3.公共场所 □4.工作.学习地点 □5.其他接受服务□1.扶贫救助 □2.技能培训 □3.就业 □4.从业盲杖来源□1.自制 □2.自购 □3.免费配发本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表 号：残统台康04表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）聋儿姓名身份证号码性别□男 □女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业 □非农业家庭住址是否接受国家人工耳蜗抢救性救助□是 □否是否接受国家助听器抢救性救助□是 □否是否接受地方其它救助□是 □否家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合家长姓名家长身份证号码家长联