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QR-YL-0001 珠海市职工 基本养老保险待遇 申请表 基本医疗保险退休待遇 请在选项内容□中打“√” 姓名 公民身份号码 性别 出生年月 参加工作年月 联系电话 本地手机号码： 其他号码： 申请项目 □ 基本养老保险待遇 □基本医疗保险退休待遇 工 作 简 历 起止时间 工作单位 职务或工种 是否参医保 医保参保地 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 户籍所在地：□本市 □本省市外 □省外 □境外 居住地：□本市 □本省市外 □省外 □境外 居住地址 省 市 区（县） 邮政编码 异地居住人员养老金 汇入开户银行名称 账号 代办人姓名 公民身份号码 联系电话 声明 一、经本人核查，本人未在异地享受城镇企业职工养老保险待遇，异地城镇企业职工基本养老保险关系已全部转移接续到珠海，珠海及异地转入历年养老保险缴费无误。 经本人核查，本人未在异地享受职工基本医疗保险退休待遇，异地职工基本医疗保