内江市药品经营企业筹建申请表3.docVIP

内江市药品经营企业筹建申请表 ? ? 企业名称： ? 隶属部门（签章）： ? 企业法定代表人（签字）： ? 企业负责人（签字）： ? 申请日期： 年 月 日 ? 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 注册地址 仓库地址 ?**** 经营方式 零售 经营范围 ? 经营类别 法定代表人 职 务 ? 技术职称 企业负责人 ? 职 务 ? 技术职称 质量负责人 ? 职 务 ? 技术职称 ? 质量管理 部门负责人 ? 从事药品质量管理工作年限 ? 执业药师/ 技术职称 ? ? 联系人 ? 电话 邮政编码 ? 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 ? ? ? ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） ? ? 配备总量 ? 购进记录用 ? 入库验收用 ?